Приложение 8
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 22.11.2004 № 255

ИНСТРУКЦИЯ
по заполнению учетной формы № 025/у-04 ______
«Медицинская карта амбулаторного больного»

«Медицинская карта амбулаторного больного» (далее Карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.

Карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты, врачебные и фельдшерские здравпункты.

Карты хранятся в регистратуре по участковому принципу, карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг маркируются литерой «Л».

Карта является документом медицинского учреждения, записи в котором относятся к конфиденциальной информации и не подлежат разглашению, о чем доводится до сведения работников медицинского учреждения.

Хранение и передача Карт осуществляется в соответствии с порядком, установленным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Примечания:

1. Медицинская карта амбулаторного больного заполняется:

- в противотуберкулезных учреждениях - на первично обратившихся и консультативных больных; на контингенты, взятые на учет противотуберкулезным учреждением, заполняется медицинская карта больного туберкулезом (ф. № 081/у);

- в кожно-венерологических учреждениях - на больных кожными болезнями и больных, направленных на консультацию; на больных венерическими болезнями заполняется карта больного венерическим заболеванием (ф. № 065/у), на больных грибковыми болезнями - медицинская карта больного грибковым заболеванием (ф. № 065-1/у);

- в женских консультациях - на гинекологических больных и женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности; на беременных и родильниц заполняется индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. № 111/у).

На фельдшерско-акушерских пунктах и здравпунктах в случае надобности вместо карты амбулаторного больного разрешается вести журнал регистрации амбулаторных больных (ф. № 071/у).

Титульный лист карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией).

На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения, в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН.

Вносится номер Карты – индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинским учреждением.

В строке 1 «Страховая медицинская организация» указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.

В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса.

В строке 3 проставляется код льготы в соответствии с классификатором льгот.

В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации (СНИЛС), который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг.

Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность, признанным на территории Российской Федерации.

При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания на основании представленного документа.

Номера телефонов, домашнего и рабочего записываются со слов пациента.

В строках 13 «Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)» и 13 «Группа инвалидности» проставляется запись по представленному документу.

В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.

В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае изменения адреса или места работы, заполняется пункт 16.

Далее Карта заполняется медицинским работником (участковым врачом, врачом-специалистом, фельдшером на ФАПе, врачом общей практики), осуществляющим наблюдения за больным.

В таблице пункта 17 «Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению» указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.

Записи в данной таблице делаются на основании «Контрольной карты диспансерного наблюдения» (учетной формы № 030/у-04).

Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований.

Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости, или со слов больного.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти, медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.

В случае смерти больного, одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.

Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.

Больной может состоять под наблюдением но поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных, заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.

Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.

Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.

В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае, когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, «неправильный» диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на «лист». В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.), записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.

Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на «листе» знаком «+» (плюс).

Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т. д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на «листе» знаком «+» (плюс).

Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в порядке текущих наблюдений. Здесь же записываются консультации специалистов, ВКК и т. д.

Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках - по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в ЦРБ и сельских амбулаториях — по населенным пунктам и алфавиту.

Юрист нашей детской поликлиники наконец разложила в моей голове все по полочкам, как действовать после того как диагноз сняли.

Если на обложке карты стоит пометка R-75, нужно просто обклеить карту непрозрачной бумагой. Записи удалить из самой карты нельзя, да собственно говоря и не нужно. Карта как раз где то к 2 годам заканчивается и заводиться новая, чистенькая и красивая без всяких пометок, а эта отправляется пылиться на полки.

Если вы устраиваете ребенка в детский сад и они требуют у вас принести карту, то вы этого не делаете, а просто приносите выписку из поликлиники о состоянии здоровья вашего ребенка, этого вполне достаточно. Не одно образовательное учреждение не вправе требовать карту, так же как и требовать наличие всех прививок.

Вы всегда можете сказать при приеме в детский сад или другое учреждение, что ваша карта утеряна, такое случается не редко, и им ничего не останется сделать как принять выписку.

Так что, дорогие мамочки, наша основная задача спокойно переждать время до окончания страничек в карте, а потом можно жить спокойно и не волноваться за свое чадо.......

Единственное что хочу всем пожелать это хорошего участкового педиатра, который все понимает и всегда пойдет вам навстречу.

Чуть меньше года назад у моего пацанчика была жуткая сыпь и его на скорой увезли в 15-ую детскую. Там он пробыл день. Местные эскулапы отправили его в 40-ую инфекцию с подозрением на инфекционный мононуклеоз. В 40-ой диагноз не подтвердили, поставили аллергию, но никуда не перевели и он несколько дней лежал в боксе с мнфекционными больными. Все это сопровождалось пренебрежением и хамством со стороны персонала. Это я все без эмоций описал, год назад они бурлили.

Если логическая цепочка не очевидна, поясню. Ребенка с аллергией привезли в детскую больницу. Медеки увидели штамп Р75: Йоптать! Тут же налицо симптомы мононуклеоза, предвестника ВИЧа! Че тут еще думать? В 40-ую его, они-то знают че с такими делать! Врачи 40-ой: Йошмакарек! Опять нам Р75 сбагрили, теперь его уже никто не возьмет, придется лечить тут.

Добавлено (23.01.11, 11:20)
---------------------------------------------
мы хотим в др пк перевестись прост