Дата: Пн, 14.08.17, 03:32 | Сообщение # 1Автор Ярослав Ашихмин.
Так вышло, что в последние годы много занимаюсь лечением пациентов с тяжелой психосоматикой. Занимаюсь поневоле, мне по-человечески ЖУТКО ЖАЛКО этих людей, ибо (1) в то, что их страдание чрезвычайно сильное, реальное,большинство врачей не верит, (2) ортодоксальные психиатры лечить психосоматику не умеют (об этом в самом конце), (3) «звездные» врачи иных специальностей всегда лишь подливают масло в огонь болезни (ревматолог требует делать биопсию мышц, профессор-невролог хочет в стопятый раз переделывать ЭНМГ, онколог – ПЭТ/КТ с трейсером, которого нет в России, - при наличии у пациента неизученной стопки бумаг толщиной в моржовый бивень).
А те единицы врачей, кто на уровне современной науки знает, с чем связано страдание пациента, заниматься ими НЕ ХОТЯТ. Я, кстати, в большинстве случаев, даже наблюдая их годами, не знаю подлинный диагноз: в советское время на раз поставили бы F 20, сейчас говорят об ипохондрическом неврозе/психозе, пограничном расстройстве личности с соматизацией, о соматизированной депрессии (редко), палитре декомпенсировавшихся психопатий и тд. Это самые тяжелые пациенты. Их жизни абсолютно ничего не угрожает, но они упорно звонят в ночь с субботы на воскресенье, с разных телефонных номеров (ой, блин, я ж всегда перезваниваю!), пишут во все мессенджеры, что «вот прямо сейчас умрут" и" умоляют помочь». Умнее всех, конечно, поступают мудрые психотерапевты: они «ставят границы», то есть после пары-тройки таких звонков, убедившись, что риска суицида нет, переводят общение в жесткий формат очных встреч (строго 50 минут 00 секунд – 3,5 – 15 тысяч рублей за штучку). Наверное, это правильно. Но успеха они добиваются только в том случае, если у людей, простите, есть деньги, и то не всегда. Лучше всех удается работать в тандеме с необыкновенным доктором-психиатром Вера Смирнова, она действует иначе, буквально бьется за каждого пациента, я не знаю, просит ли она мне, если скажу, что эта… неприсущая большинству профессиональных психиатров человеческая доброта привела к тому, что наши дорогие пациенты, которым абсолютно ничего не угрожало, буквально уничтожили ее отпуск. Наши пациенты – обычно очень умные люди, которые прекрасно понимают, что если доктор не выспится или не отдохнет, то он не сможет эффективно лечить. Но степень тревоги порой настолько зашкаливает, что они не могут удержать штурвал сознания. Что же с ними происходит, что беспокоит? Всё, всё что только вы можете себе представить. "Ломается" буквально всё тело от макушки до пят (я говорю о тяжелых случаях): головокружение, нарушение зрения и слуха, осиплость голоса, горечь во рту, пищеводный рефлюкс и диспепсия, сердцебиение, удушье, раздувание живота, разболтанность суставов, и конечно боль – в руках, ногах, в желудке, в груди, в сердце, во всем теле, в мышцах, тазовая боль; тяжелейшая слабость, приковывающая к кровати и проч… Анна Сонькина-Дорман учит, что перво-наперво нужно «выслушать пациента, не перебивая, на это уйдет не более минуты». У одного из таких пациентов только круг жалоб, без анамнеза, я собирал 30 минут, в присущем мне быстром темпе! Буквально каждый орган оказывался поражен страшным недугом. На втором часу консультации мне хотелось выставить диагноз «проклятье Вуду», и лишь память о подвигах Сэра Вильяма Ослера (который был первым терапевтом, взявшимся за полноценное лечение таких пациентов, и - сюрприз-сюрприз для психотерапевтов - первым сформулировавшим концепцию "здесь и сейчас", за полвека до Перлза), позволяла мне сохранять должную выдержку.
Что же с ними происходит?
В условиях хронического стресса ломаются механизмы оценки мозгом информации, поступающей от внутренних органов и органов чувств, причем ломаются на «глубинном» уровне, отчего ускользают от сознания. Сознание (напомню, что обычно это правда очень умные люди) «пытается понять причину, разобраться», но устройство мозга мешает это сделать. Та самая суперкрутая призма сознания, выручающая этих чудесных людей во многих сложных жизненных ситуациях (межличностное общение), при оценке информации, поступающей от таламуса и "подкорки", оказывается виной всех бед! Уйдем глубже, почему?
Во-первых, ввиду замысловатых механизмов фильтрации информации на уровне таламуса и подкорковых ядер, оставляющих кору головного мозга в информационной блокаде.
Во-вторых благодаря ужасно разрушительному механизму соматосенсорной амплификации, когда кора пытается самыми разными способами запросить информацию о том органе, который, с ее (ошибочной!) точки зрения не в порядке, и каждый запрос (неокортекса) рожает всё более тревожащий ответ. Помните, Карлсон однажды посадил в горшок кость и все ждал и ждал, что она вырастет, ежедневно откапывая кость, чтобы проверить, не появился ли росток? Также сознание теребит кишку, голосовые связки, мышцы, желудок и всё остальное (у кого что). Карлсон уже руки в кровь изорвал о кость, но и кость прочему-то не хочет всходить. Почти любое необычное, совершенно нормальное для нас с вами, ощущение в области живота, связок, груди или растревоженного органа превращается в чудовищный признак нездоровья для нашего пациента, мгновенно транслирующее в страх смерти и запускающее патологические схемы реагирования.
В-третьих, рожденная любым механизмом боль постепенно начинает жить сама по себе. Если мы полностью, до идеального состояния, доведем слизистую оболочку желудка пациента с многолетним психосоматическим расстройством в сочетании с умеренно выраженным синдромом функциональной диспепсии [«гастритом»], полностью уберем периферический, то есть рожденный на уровне желудка, компонент боли, он все равно будет боль ощущать; ибо теперь она живет и «закручивается» в его мозгу.
У этих пациентов есть три пути - говорю про САМЫЕ ТЯЖЕЛЫЕ СЛУЧАИ:
1. Много лет ходить по врачам, которые будут таких пациентов продолжать обследовать и лечить, нередко даже оперативно, до того момента, пока… у человека банально не закончатся деньги. Деньги заканчиваются – проблема остается. Ни для частных клиник, ни для государственных, такой человек неинтересен. Он будет страдать до конца дней своих, как жены самураев до смерти своей скорбят по ушедшим. Врачи, которые тоже болеют, говорят, что "само пройдет". Увы, ЭТА Болезнь не отступит. Это очень трудно понять, но это так.
2. Прийти к шаману / к бабке / к экстрасенсу. По факту эффект бывает даже лучше, чем в первом случае, но порой деньги кончаются быстрее. Есть еще духовный путь, церковь и религия. Да простят мне либералы, по моей статистике, тоже эффективнее первого пути.
3. Принимать лекарство, влияющее на дофаминовые рецепторы, получать современную психотерапию (лучше всего схема-терапию) и заниматься реабилитацией (проще говоря, дозированными высокоинтенсивными физическими нагрузками).
Теперь подробнее про третий путь. Увы и ах, транквилизаторы, антидепрессанты и проч, проч лекарства не помогают пациентам с выраженными искажениями сознания. Чтобы им помочь, обязательно нужно «зацепить» дофаминэргическую систему. Лекарства, которые могут помочь, номинально относятся к классу нейролептиков. Инструкция к ним порой пугает пациентов еще больше болезни! Ни я, ни психотерапевты не виноваты в том, что раньше ими, да в высоких дозах, лечили шизофреников, а у пациентов с психосоматическими расстройствами, представляющими новую эпидемию, они недостаточно исследованы, отчего в разделе «показания» единственно эффективного лекарства может значиться только «шизофрения». Теперь я раскрою секрет всех швейцарских-немецких-израильских центров (могут убить, кстати). Да, они правда помогают пациентам с психосоматикой. За безумные деньги они делают все, что нравится пациенту: обследуют до бесконечности, проверяют иммунную систему, назначают иммуномодуляторы, изгоняют глистов, проводят физиотерапию, назначают сосудистые препараты, поливитамины, льют какое-то несусветное говно в вену… А на самом деле ждут 10 – 14 дней, пока заработает нейролептик, назначенный уже в первый день. Да-да, кусают ногти и считают дни, всячески занимая пациента, потому что нейролептик не помогает сразу, нужна правильная доза, коррекция побочных эффектов, порой смена нескольких препаратов. Так выходит: чем тяжелее болезнь – тем сильнее препарат и выше доза, и тем больше побочных эффектов. Наши психиатры, увидев таких пациентов, отписываются: принимать то-то в такой-то дозе. Формально – все верно. Но Щаззззз! Будет он, знающий про свой организм в сто раз больше доктора (порой это так, кстати), не удосужившегося посмотреть результаты проведенных исследований (пачка толщиной с бивень мамонта), принимать нейролептик, ага! А если примет первую таблетку, то почувствует нечто вроде удара мешком с картошкой по голове и никогда больше не рискнет принимать лекарство этого класса. И самым простым путем вернуться к нейролептику будет… забрать у пациента все что есть деньги и развлекать.
Что происходит через самые трудные 10-14 дней, если пациент принимает нейролептик?
Жалобы постепенно начинают таять, как мартовский снег на солнце, рассыпаться песком сквозь пальцы. Пациент будет хвататься за неуходящую боль, злиться на врача за побочные эффекты терапии, но с каждым днем страшных жалоб будет все меньше и меньше. В итоге, если пациент сможет набрать правильную дозу, ему станет кардинально лучше. Уйдет болезнь. Но у половины останется жалобы на мышечную или общую слабость, которая продолжит их доставать. А вы как думали, столько лет ада – и сразу в чемпионы?! Тут нужна реабилитация. Сделать эрогоспирометрию (без этого – никак) и встать на дорожку. Всенепременно перед первой тренировкой нашего пациента непременно поразит тяжелейшая «паническая атака», тревоге прорвется через любую психотерапию и накопленную дозу нейролептика, - болезнь не хочет сдавать последние позиции…
В данном тексте мало сказано про психотерапию, да, она эффективна, но умеют работать с такими пациентами в нашей стране буквально единицы.
В настоящий момент я наблюдаю больше десяти «активных» пациентов с тяжелой психосоматикой на той или иной стадии, с самыми различными проявлениями болезни. Выходит так, эпидемия, о которой все молчат.
Update. Я лично таким пациентам, разумеется, нейролептики не назначаю, это делают психиатры, обращение к которым есть краеугольный камень в успехе лечения. Моя задача, как терапевта, во многом сводится к тому, чтобы тщательнейшим образом исключить любую соматическую патологию (если есть - врачевать) и поддерживать у пациента правильный курс на следование указаниям психиатра.
Сообщение отредактировал Unforgiven - Пн, 14.08.17, 11:11
|
