Дерматофитии. Дерматофитиями называют поражение кожи, волос и ногтей грибами-дерматофитами (в Западной Европе дерматофитии вызывают в основном грибы родов Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton). Дерматофитии широко распространены, существенной разницы в заболеваемости между ВИЧ-отрицательными и ВИЧ-положительными взрослыми нет. На заболеваемость влияют климат, профессия, одежда, участие в командных видах спорта. У гомосексуалистов распространенность дерматофитий составляет от 29 до 37% (Torssander, 1988; Schofer, см. табл. 1).

Для дерматофитии характерны поверхностные шелушащиеся округлые или овальные бляшки, которые растут к периферии с образованием красного ободка и очищением в центре. В тропиках часто встречаются глубокие инфекции с разрушением тканей и образованием абсцесса, а в Европе и Северной Америке глубокие дерматофитии — редкость. По данным Torssander (1988 г.) у ВИЧ-инфицированных, не получавших ВААРТ, часто встречаются вызванные дерматофитами онихомикозы, которые плохо поддаются лечению. Ногти приобретают белый, желтый, зеленый или черный цвет, утолщаются и неправильно растут (ониходистрофия). Часто встречаются подногтевой гиперкератоз и онихолиз.

Иногда дерматофитийный онихомикоз приходится дифференцировать с псориазом, грибковым онихомикозом и травматическим поражением ногтей, для этого нужно выявить возбудителя с помощью исследования с гидроксидом калия и посева на среды для грибов. При микроскопии препарата, обработанного 10-15% раствором гидроксида калия, видны прозрачные гифы с перегородками (мицелий) и артроспоры. При посеве на среды Сабуро или Киммига дифференцировать различные грибы можно по особенностям их роста.

При поверхностных грибковых инфекциях кожи наилучшие результаты дают местные противогрибковые средства широкого спектра действия, такие как циклопирокс или азолы, с нанесением 2 раза в сутки. При сильном воспалении лучше начинать с комбинации местных глюкокортикоидов курсом на 3-4 сут, чтобы быстро устранить неприятные ощущения. При глубоких инфекциях и поражении терминальных волос (дерматофития волосистой части головы, дерматофития бороды и усов) проводят системное лечение гризеофульвином (500-1000 мг/сут), тербинафином (250 мг/сут), флуконазолом (50 мг/сут) или итраконазолом (100-400 мг/сут) (Elewski, 2001; Millikan, 2001).

Для лечения онихомикозов есть несколько схем. Обычно назначают итраконазол и тербинафин: при поражении ногтей пальцев рук курс составляет 2 мес, при поражении ногтей пальцев ног — 3 мес. Можно назначать гризеофульвин курсом до 9 мес и дольше, до исчезновения признаков инфекции (Aly, 1996; Myskowski, 1997; Torssander, 1988). Если поражена только дистальная часть ногтевой пластины, рекомендуется во избежание лекарственных взаимодействий между противогрибковыми и антиретровирусными средствами назначать местное лечение противогрибковым лаком для ногтей, из которого препарат проникает в ноготь (см. главу «Описание препаратов»). Если требуется системное лечение, предпочтителен флуконазол, так как из всех перечисленных выше противогрибковых средств он вступает в наименьшие взаимодействия с препаратами, которые применяются у ВИЧ-инфицированных.

Зуд. Постоянный, нередко неутихающий зуд — один из самых частых симптомов ВИЧ-инфекции. Он возникает у каждого третьего ВИЧ-инфицированного. Причина у большинства больных остается не известной, поэтому лечение только симптоматическое, к сожалению, нередко безрезультатное (Moses, 2003; Singh, 2003). Зуд у ВИЧ-инфицированных может быть осложнением инфекций. Так, причиной тяжелого зуда могут быть вирусные, бактериальные и грибковые инфекции (например фолликулит, вызванный Malassezia furfur) и чесотка. Кроме того, причиной зуда могут быть сухость кожи (ксероз), папуло-сквамозные дерматозы, лимфомы, почечная недостаточность и болезни печени. Кроме того, зуд (с сыпью или без) могут вызывать многие антиретровирусные и другие препараты, назначаемые ВИЧ-инфицированным.

Для подтверждения идиопатического зуда нужно исключить упомянутые выше кожные и системные заболевания. У больных, получающих ВААРТ, можно сменить схему терапии. Стандартное лечение — антигистаминные средства внутрь и глюкокортикоиды местно. При их неэффективности или при необходимости длительной системной терапии взамен этих средств или в дополнение к ним можно использовать светолечение (УФ-A-1, УФ-B-311 нм) или фотохимиотерапию (PUVA-терапию) (Smith, 1997; Gelfand, 2001; Zirwas, 2001; Singh, 2003). На фоне ВААРТ риск иммуносупрессорного действия ультрафиолета, по-видимому, не высок.