Введение
Сексуальная дисфункция (СДФ) — частое проявление ВИЧ-инфекции. По результатам недавно проведенного обзора литературы общая распространенность сексуальной дисфункции составила 51%, при этом 46% ВИЧ-инфицированных мужчин страдали от эректильной дисфункции, 44% — от сниженного либидо, и 39% жаловались на проблемы с эякуляцией (Col- lazos, 2007).
На сексуальную функцию и общую психосексуальную удовлетворенность влияют разные факторы, среди которых не последнюю роль играет возраст. ВИЧ-инфекция может вызывать СДФ, поскольку существуют взаимодействия между иммунной системой и репродуктивной, эндокринной и нейроэндокринными системами, и они хорошо известны. Кроме того, нельзя недооценивать влияние на психику знание о своем ВИЧ-статусе, да и длительная антиретровирусная терапия (APT) может быть дополнительным источником раздражения, тем самым оказывая негативное влияние на сексуальное здоровье. APT может вызывать липодистрофический синдром, который по своим проявлениям похож на классический метаболический синдром. Этот синдром характеризуется повышением инсулинорезистентности, прибавкой веса тела (окружность талии >94 см [по новому определению Международной диабетической федерации]), дислипидемией или артериальной гипертензией (>130/85 мм рт. ст.). Отчетливая связь между метаболическим синдромом и эректильной дисфункцией (ЭД) позволяет считать ЭД прогностическим маркером метаболического синдрома (Shabsigh, 2005; Tikkanen, 2007).
Определение
Эректильная дисфункция (ЭД) или impotentia coeundi определяется как «постоянная или периодически повторяющаяся неспособность мужчины достигнуть и/или сохранить эрекцию, достаточную для успешного полового акта» (NIH, 1993). Для установления диагноза необходимо, чтобы в течение не менее полугода не менее 70% попыток полового акта были неуспешными. Важно отличать ЭД от нарушения либидо, определяемого как «сниженное или полностью отсутствующее сексуальное влечение или желание», и от нарушения эякуляции, при котором основными симптомами будут преждевременная или замедленная эякуляция.

Этиология нарушения сексуальной функции при ВИЧ-инфекции
Существует множество причин сексуальной дисфункции. В 1980 году произошло фундаментальное изменение взглядов на природу СДФ. Благодаря появлению усовершенствованных методов диагностики и расширению знаний о процессах старения у мужчин ученые пришли к заключению, что в 80% случаев у ЭД есть органический компонент, а 50% случаев ЭД вызваны только органическими нарушениями. Получается, что истинная психологическая (психогенная) ЭД развивается только в 20% случаев (NIH, 1993). У ВИЧ- инфицированных со временем вероятность появления ЭД повышается, причем не только из- за хронического течения инфекции, но также из-за других факторов, наблюдающихся в стареющей популяции, в том числе повышения частоты сопутствующих заболеваний, психосоциальных стрессовых ситуаций, а также необходимости приема большого количества лекарственных препаратов (Crum, 2005).

Возраст. Это наиболее важная биологическая причина ЭД. ЭД разной степени тяжести — от легкой (17%) до умеренной (17—34%) и тяжелой (5—15%) — страдают 52% мужчин в возрасте от 40 до 70 лет (Feldman, 1994). В Германии общая распространенность ЭД у мужчин в возрасте от 30 до 80 лет оценивается в 19% (Braun, 2000).
Заболеваемость ВИЧ-инфицированных мужчин ЭД будет расти, по-видимому, из-за увеличения продолжительности жизни с ВИЧ и, как следствие, старения ВИЧ- инфицированных. Однако помимо возраста есть и еще одна причина — как ВИЧ, так и APT уменьшают продукцию тестостерона, снижают чувствительность эректильных тканей (вторично, из-за снижения гормональной активности и иннервации, а также сосудистых расстройств) и тем самым повышают вероятность появления ЭД.

Заболевания и сопутствующие факторы. У ВИЧ-инфицированных часто присутствуют важные факторы риска развития ЭД, в том числе злоупотребление алкоголем, курение, а также прием наркотиков; метаболические нарушения (гиперлипидемия, сахарный диабет); сердечно­сосудистые заболевания, из которых наиболее важна артериальная гипертензия. Патофизиологической основой большинства случаев ЭД служат нарушения иннервации (полинейропатия) и кровоснабжения (микро- и макроангиопатия). Однако ЭД также может быть ранним признаком метаболического синдрома.
Кроме того, факторами риска могут быть эндокринные нарушения, различные неврологические проблемы (например, межпозвонковая грыжа) или инфекционные заболевания. Частыми причинами ЭД у молодых мужчин служат хронические заболевания почек и печени (гепатит, цирроз). ЭД может быть связана с психосоциальными проблемами, конфликтами отношений и психическими расстройствами (например, депрессией). Учитывая все вышеизложенное, у ВИЧ-инфицированных повышен риск ЭД.
Езда на велосипеде в течение трех и боле часов в неделю на классическом сиденье считается еще одним фактором риска умеренной или тяжелой ЭД. Специально сконструированные сиденья уменьшают риск ЭД (Huang, 2005; Schiader, 2008).

Лекарственные препараты. Многие препараты неблагоприятно влияют на сексуальную функцию, особенно на либидо и способность к возбуждению. На фоне приема антиретровирусных препаратов также развивается СДФ. Нарастание СДФ происходит по мере увеличения продолжительности APT, кроме того, неблагоприятное влияние на сексуальную функцию оказывает комбинированная терапия. В стандартизованном анкетировании 78 ВИЧ- инфицированных МСМ, проведенном Cove в Лондоне в 2004 году, 69% опрошенных сообщили о не менее чем одном случае дисфункции, а 38% указали на наличие ЭД. Все антиретровирусные препараты способны снижать сексуальную функцию. В некоторых публикациях особенно подчеркивается роль ИП, однако в целом опубликованные данные противоречивы (Schrooten, 2001; Colson, 2002; Lallemand, 2002; Asboe, 2007). Более того, сейчас получены весьма противоречивые данные о влиянии APT на ЭД, поскольку в одном исследовании (Guaraldi, 2007) не было установлено связи между APT и ЭД, а в другом (Asboe, 2007) сообщалось об устойчивой зависимости между длительностью APT и распространенностью ЭД.

Текущие исследования
В начале 1990-х годов наблюдалось повышение частоты СДФ до 50% среди ВИЧ-инфициро- ванных мужчин (Tindall, 1994). Похожие результаты были получены и у женщин (Goggin, 1998). Отчетливое повышение частоты снижения либидо (48%) и ЭД (25%) среди ВИЧ-инфицированных МСМ (Мужчины, имеющие секс с мужчинами), получавших APT, по сравнению с ВИЧ-инфицированными МСМ, не получаю­щими APT (оба расстройства по 26%), а также по сравнению с ВИЧ-отрицательными МСМ (2% и 10% соответственно), наблюдалось Lamba в 2004 году.
В европейском исследовании (Schrooten, 2001), включавшем 904 ВИЧ-инфицированных мужчин и женщин, было показано, что снижение либидо и ЭД существенно чаще наблюдались у пациентов, получавших ИП-содержащую схему APT, по сравнению с пациентами, которые не получали ИП (40% против 16% для снижения либидо и 34% против 12% для ЭД соответственно).С помощью многофакторного анализа были выявлены следующие факторы риска снижения либидо: прием ИП (в настоящее время или в прошлом), симптоматическое течение ВИЧ-инфекции, возраст и МСМ. Кроме того, независимым фактором риска для ЭД оказался прием транквилизаторов.

Влияние ИП на СДФ также отмечалось в проспективном исследовании, включавшем 189 пациентов (Collazos, 2002). Не было найдено корреляции между уровнями половых гормонов и заболеваемостью СДФ. Интересно отметить, что у лиц, получавших ИП-содержащую схему APT, уровни тестостерона были значительно выше, чем у пациентов, получавших ННИОТ- содержащую схему, причем у последних были существенно повышены уровни 17Я-эстрадиола. По результатам ответов 156 МСМ на стандартизованную анкету роль ИП в развитии СДФ была исключена (Lallemand, 2002): 71% участников указали на появление признаков СДФ с момента начала APT, однако, при сравнении групп, стратифицированных по терапии (ИП: 71%, без ИП: 65%, не принимали ИП в течение последних 4 недель: 74%) не было выявлено существенной разницы показателей между пациентами, получавшими и не получавшими ИП. 18% участников страдали СДФ до установления диагноза ВИЧ-инфекции, а у 33% СДФ уже была к моменту начала APT. В одном исследовании была доказана важность психологических факторов: в этом исследовании частота ЕД у ВИЧ-инфицированных МСМ возросла с 38 до 51% после начала использования презервативов (Cove в 2004 г.).