Установлено, что при острой ВИЧ-инфекции в 50—90% случаев наблюдаются по крайней мере некоторые проявления острого ретровирусного синдрома (табл. 15), поэтому их выявление позволяет рано начать лечение [27—30]. Однако на этапе первичной медицинской помощи острая ВИЧ-инфекция часто не распознается, поскольку подобный симптомокомплекс наблюдается также при гриппе или других широко распространенных заболеваниях. Кроме того, острая первичная ВИЧ-инфекция может протекать бессимптомно. Врачи должны помнить о возможности наличия ВИЧ-инфекции во всех случаях появления соответствующего клинического синдрома (см. табл. 15) и проводить соответствующие лабораторные исследования (см. ниже). Данных о лечении острой ВИЧ-инфекции, полученных в ходе клинических испытаний, очень мало. Подтверждено кратковременное влияние антиретровирусной терапии на уровень РНК ВИЧ и число лимфоцитов CD4+ [31], но до сих пор нет данных о ее положительном влиянии на истинные клинические исходы. Значение результатов завершенных к настоящему времени клинических испытаний не очень велико из-за небольшого числа включавшихся в них больных, короткого периода наблюдения, недостаточной (в соответствие с современными стандартами) антиретровирусной активности применявшихся в них схем лечения. Как бы то ни было, эти испытания в целом свидетельствуют в пользу проведения антиретровирусной терапии при острой ВИЧ-инфекции. В продолжающихся в настоящее время клинических испытаниях изучаются отдаленные эффекты более интенсивных схем.
Врач и больной должны ясно понимать, что лечение первичной ВИЧ-инфекции основано на теоретических предпосылках и что вышеизложенные возможные положительные эффекты следует обязательно соотнести с вероятными неблагоприятными последствиями такого лечения (см. далее). Чаще всего специалисты, рекоменду ющие начинать лечение в острой фазе ВИЧ-инфекции, опираются на теоретическое обоснование ее целесообразности, на ограниченные, но благоприятные данные клинических испытаний, на опыт врачей, которым приходится часто лечить ВИЧ-инфицированных.

К неблагоприятным последствиям лечения ВИЧ-инфекции в острой фазе относятся: ухудшение качества жизни вследствие токсичности или непереносимости антиретровирусных препаратов; возможное развитие лекарственной устойчивости ВИЧ (в случае неполного подавления его репликации), что в дальнейшем может существенно уменьшить количество резервных препаратов; необходимость продолжать лечение неограниченно долго. Подобные неблагоприятные последствия уже рассматривались более подробно в разделе “Определение времени начала антиретровирусной терапии при бессимптомном течении ВИЧ-инфекции”.

Показания к лечению ВИЧ-инфекции в острой фазе

Многие специалисты рекомендуют проводить антиретровирусную терапию всем больным с лабораторными признаками острой ВИЧ-инфекции (АII), т.е. когда на фоне отрицательных или сомнительных результатов выявления антител к ВИЧ в плазме крови определяется РНК ВИЧ (методами ПЦР или р-ДНК). Определение уровня РНК ВИЧ — основной диагностический метод, но при невозможности его проведения целесообразно определять антиген р24. Однако следует отметить, что отрицательный результат определения антигена р24 не исключает наличия острой ВИЧ-инфекции. В случае ее высокого риска, например, если незадолго до обращения к врачу больной имел шанс заразиться и у него имеются симптомы, перечисленные в табл. 15, следует определять уровень РНК ВИЧ (BII). Диагноз ВИЧ-инфекции, поставленный путем определения РНК ВИЧ, следует обязательно подтвердить повторным исследованием (см. табл. 2). Как уже отмечалось, симптомы острого ретровирусного синдрома могут наблюдаться не во всех случаях. Содержание ВИЧ в крови резко возрастает сразу же после инфицирования, в этот период специфическая иммунная ответная реакция еще только формируется; результат выявления антител к ВИЧ в процессе сероконверсии может быть сомнительным.

Лечение может быть показано не только в случаях острой первичной ВИЧ-инфекции, но и при выявлении сероконверсии в течение предшествующих 6 мес (СIII). Хотя у взрослых инфицированных первоначальное резкое повышение уровня РНК ВИЧ обычно продолжается не более 2 мес, лечение в последующие 4 мес может быть целесообразным из-за высокой вероятности пока еще не полного иммунного контроля за репликацией ВИЧ в лимфоидной ткани. В тех случаях, когда результаты выявления антител к ВИЧ положительны, вероятность недавнего инфицирования высока, но время инфицирования точно установить нельзя, вопрос о времени начала терапии следует решать так же, как при хронической бессимптомной ВИЧ-инфекции (СIII). Антиретровирусную терапию не следует проводить пока наличие ВИЧ-инфекции не будет документально подтверждено, исключение составляют случаи профилактики после несомненного контакта с ВИЧ [32]. Это означает, что если в медицинской документации нет формальной записи о положительных результатах исследования на ВИЧ (например, о положительных результатах исследования существующими амбулаторными тест-системами), следует провести иммуноферментный анализ и стандартное исследование, подтверждающее наличие ВИЧ-инфекции, например вестерн-блоттинг (AI).

Схемы лечения первичной ВИЧ-инфекции

Если врач и больной приняли решение о начале терапии на этой стадии ВИЧ-инфекции, подбирать ее надо так, чтобы снизить уровень РНК ВИЧ в плазме крови до неопределяемого (АIII). Опыт показывает, что в таких случаях схема антиретровирусной терапии должна включать в себя два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы и один высокоактивный ингибитор протеаз (АII). До сих пор при лечении острой ВИЧ-инфекции чаще применяли такие ингибиторы протеаз, как ритонавир, индинавир или нелфинавир [2, 33 —35], однако данных для выработки точных рекомендаций по отдельным препаратам все еще недостаточно. Возможные сочетания имеющихся антиретровирусных препаратов уже обсуждались выше (см. табл. 6). Несомненно, соблюдение таких интенсивных схем антиретровирусной терапии может иметь свои отрицательные стороны. К ним относятся токсичность препаратов, необходимость принимать ежедневно большое количество таблеток, высокая стоимость лекарств, возможность развития лекарственной устойчивости ВИЧ, которая уменьшит выбор препаратов в дальнейшем; последнее наиболее вероятно при неполном подавлении репликации ВИЧ или при инфицировании таким его штаммом, который уже устойчив к одному или нескольким препаратам. Все это следует подробно объяснить больному, в каждом случае решение надо принимать, тщательно взвесив возможные благоприятные и неблагоприятные последствия (см. выше).

Конечная цель лечения — подавление репликации ВИЧ ниже предела чувствительности методов ее выявления, но представления об эффективности антиретровирусной терапии в основном базируются на теоретиче ских предпосылках, ее положительное влияние на отдаленные клинические исходы пока не установлено; поэтому при острой ВИЧ-инфекции следует применять только схемы, которые с большей вероятностью обеспечат максимальное подавление репликации ВИЧ (EIII). Для дальнейшей оценки значимости антиретровирусной терапии, проводимой в период первичной ВИЧ-инфекции, требуются дополнительные клинические исследования.

***
Начальная антиретровирусная терапия при бессимптомном течении ВИЧ-инфекции

После того как больной вместе с врачом приняли решение начать антиретровирусную терапию, лечение следует проводить активно, чтобы снизить содержание ВИЧ в плазме крови до неопределяемого уровня. В табл. 5 и 6 суммированы рекомендации, когда и с чего начинать лечение. В целом его следует предлагать всем больным с числом лимфоцитов CD4+ ниже 500/мкл или с уровнем РНК ВИЧ выше 10 000 копий/мл (метод р-ДНК) или 20 000 копий (метод ОТ-ПЦР) (АII). Однако при этом надо учитывать готовность больного к лечению и прогнозируемую продолжительность жизни без СПИДа, оцениваемую по уровню РНК ВИЧ, числу лимфоцитов CD4+ (см. табл. 4, рисунок) и скорости его снижения. Следует отметить, что на рисунке и в табл. 4 представле ны нескорректированные значения уровня РНК ВИЧ, полученные методом р-ДНК в многоцентровом когортном исследовании MACS. Ранее считалось, что значения, полученные при исследовании находящихся на хранении образцов гепаринизированной плазмы, следует удваивать, чтобы скорректировать двукратное снижение уровня РНК ВИЧ под воздействием гепарина и отсроченной обработки. Однако в последующем было показано, что эти факторы снижают уровень РНК ВИЧ на 0,2 log10 или меньше, поэтому никакой существенной коррекции получаемых результатов не требуется (личное сообщение J. Mellors, октябрь 1997 г.). С помощью контрольных тест-систем, представленных фирмами-производителями, было проведено сравнение результатов определения уровня РНК ВИЧ методами ОТ-ПЦР и р-ДНК; установлено, что значения, получаемые методом ОТ-ПЦР, всегда вдвое выше значений, получаемых методом р-ДНК [12]. Таким образом, полученные в исследовании MACS результаты следует умножить примерно на 2, чтобы их можно было сопоставлять с результатами применяемого чаще метода ОТ-ПЦР. Третий метод определения уровня РНК ВИЧ, в основе которого лежит усиление нуклеотидных последовательностей (Nucleic-Acid Sequence Based Amplification — NASBA), уже применяется в некоторых клинических центрах. Однако имеющихся данных пока недостаточно, чтобы разработать формулы пересчета, которые позволили бы сопоставлять значения, получаемые всеми тремя методами определения уровня РНК ВИЧ в плазме крови. По мере накопления таких данных рекомендации будут дополнены.

В настоящее время существует два основных подхода к лечению бессимптомно протекающей ВИЧ-инфекции: более активный, согласно которому лечение следует начинать как можно раньше (поскольку установлено, что ВИЧ-инфекция почти всегда прогрессирует), и более осторожный, согласно которому лечение можно отсрочить, поскольку соотношение риска клинически значимого прогрессирования и возможных последствий терапии свидетельствует о пользе наблюдения и более позднего начала лечения. Более активный подход в значительной мере основан на Принципах лечения ВИЧ-инфекции (терапию следует начинать еще до развития тяжелого иммунодефицита, цель лечения состоит в подавлении репликации ВИЧ до неопределяемого уровня); таким образом, лечение следует начинать всегда при снижении числа лимфоцитов CD4+ до 500/мкл и менее, а также при более высоком числе лимфоцитов CD4+, если уровень РНК ВИЧ превышает 10 000 копий/мл при его определении методом р-ДНК или 20 000 копий/мл при определении методом ОТ-ПЦР (см. табл. 5). Более консервативный подход предполагает отсрочку начала терапии, если число лимфоцитов CD4+ ниже 500/мкл, уровень РНК ВИЧ невысок и риск быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции мал (см. табл. 4); при этом следует тщательно наблюдать за больными и регулярно повторять определение данных показателей. Если число лимфоцитов CD4+ выше 500/мкл, можно также ограничиться наблюдением, за исключением тех случаев, когда риск быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции очень велик из-за высокого уровня РНК ВИЧ. Например, независимо от числа лимфоцитов CD4+ при уровне РНК ВИЧ, равном 60 000 копий/мл (метод ОТ-ПЦР) или 30 000 копий/мл (метод р-ДНК), вероятность развития СПИДа в течение 3 лет очень велика (32,6% при числе лимфоцитов CD4+ выше 500/мкл), таким больным несомненно показана антиретровирусная терапия. Когда уровень РНК ВИЧ равен 18 000 копий/мл (метод ОT-ПЦР), а число лимфоцитов CD4+ — 410/мкл, вероятность развития СПИДа в течение 3 лет составляет 5,9% (см. табл. 4). В этом случае сторонники более активного подхода будут рекомендовать больному начать терапию, чтобы подавить продолжающуюся репликацию ВИЧ, при которой уровень РНК ВИЧ поддается определению; сторонники более консервативного подхода тоже начнут обсуждать вопрос о терапии, но при этом будут помнить, что при определенном соотношении упоминавшихся выше факторов может оказаться целесообразным не торопиться с ее началом. В любом случае после всестороннего предварительного обсуждения различных вопросов, связанных с проведением терапии, окончательное решение должен принять сам больной.
http://www.mediasphera.ru/mjmp/98/7/r7-98-2.htm
Острая фаза ВИЧ-1-инфекции
http://www.acetrussia.ru/?section=facts-77