Перейти к: навигация, поиск

Все больше мужчин и женщин, живущих с ВИЧ, включают в свои жизненные планы рождение детей. В настоящее время риск заражения неинфицированного партнера в дискордантных парах (т.е. парах, где один из партнеров ВИЧ-инфицирован) при зачатии ребенка и риск рождения инфицированного ВИЧ ребенка в парах, где один или оба партнера инфицированы ВИЧ, можно полностью устранить или свести к минимуму. Растет количество стран, где парам, в которых есть ВИЧ-инфицированные партнеры, предоставляются консультации и (или) помощь в планировании рождения детей.

Пара, в которой хотя бы один из партнеров ВИЧ-инфицирован, может разными способами реализовать свое желание иметь детей — от зачатия ребенка при незащищенном половом акте до использования различных методов искусственного оплодотворения, инсеминации донорской спермой или усыновления.

До недавнего времени большинство пар отговаривали от проведения незащищенного полового акта, чтобы не допустить заражения неинфицированного партнера и будущего ребенка. Однако, учитывая значительное снижение риска передачи ВИЧ при неопределяемой вирусной нагрузке, незащищенный половой акт в последнее время рассматривается как допустимый способ зачатия ребенка при определенных обстоятельствах.

Такой пересмотр взглядов был обусловлен в первую очередь «Заявлением EKAF»[1], где говорится о ничтожном риске заражения при половом контакте с ВИЧ-инфицированными, получающими вирусологически эффективную АРТ.

В январе 2008 г. Швейцарская комиссия по вопросам СПИДа (Eidgenossische Kommission fur Aids-Fragen, EKAF) опубликовала сообщение, в котором утверждается, что врачи могут говорить своим пациентам о пренебрежимо малом риске передачи ВИЧ при половом контакте при соблюдении трех условий:

Строгое соблюдение режима АРТ и регулярные обследования у врача в рамках диспансерного наблюдения;
Неопределяемая вирусная нагрузка не менее шести месяцев подряд;
У пациента и у его полового партнера нет других заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП).

В «Заявлении» также подчеркивается, что окончательное решение о прекращении использования презервативов остается за ВИЧ-отрицательным партнером. В основу этого «Заявления» легли результаты нескольких продольных исследований серодискордантных семейных пар.

В ситуациях, когда ВИЧ-позитивный партнер получал эффективную АРТ или вирусная нагрузка у не получающего АРТ ВИЧ-инфицированного партнера была менее 1000 копий/мл, случаев инфицирования ВИЧ-негативного партнера зарегистрировано не было.

В обсервационном исследовании из Уганды исходили из предположения (Attia и др., 2009) о том, что вирусная нагрузка ниже 400 копий/мл не сопряжена со значимыми рисками передачи ВИЧ-инфекции половым путем.
Терапия как профилактика: от Уганды до Канады

Однако данных по дискордантным парам, которые не смогли зачать ребенка, получено не было. Возможность естественного зачатия обсуждалась еще до опубликования «Заявления EKAF».

Исходя из «Заявления EKAF», при неопределяемой вирусной нагрузке процедура очищения спермы перед инсеминацией для профилактики передачи ВИЧ больше не нужна.

В ходе исследований была выявлена высокая корреляция между уровнями вирусной нагрузки в крови и сперме, однако имеющихся данных недостаточно. ВИЧ может обнаруживаться в семенной жидкости или секрете половых путей даже при неопределяемой вирусной нагрузке в плазме крови.

В настоящее время многие дискордантные пары, обращающиеся за консультированием по репродуктивным вопросам, интересуются возможностью естественного зачатия ребенка. Во время консультирования следует подробно обсудить само «Заявление EKAF», накопленные на текущий момент научные данные по этому вопросу, а также все способы зачатия ребенка, которые доступны конкретной паре.

Как правило, у каждой пары своя величина риска заражения и свои потребности в мерах предосторожности, которые могут существенно различаться между парами. В любом случае, за консультацией обращаются как пары, которые хотят исключить даже малейший риск заражения, так и пары, у которых возникли проблемы с зачатием ребенка.

Кроме того, необходимо учитывать, что у некоторых серопозитивных партнеров вирусная нагрузка недостаточно подавлена, либо они не получают терапию по причине низкой вирусной нагрузки и хорошего состояния иммунной системы. В этих случаях методом выбора служит инсеминация очищенной спермой (при условии сохранности репродуктивной функции обоих партнеров).

Все чаще стал подниматься вопрос о начале АРТ у пациентов с низкой вирусной нагрузкой для предоставления им возможности зачатия ребенка естественным путем.

В германском руководстве по диагностике и лечению семейных пар, в которых есть ВИЧ-инфицированные партнеры[2], сейчас предлагаются следующие способы зачатия ребенка:

ВИЧ-дискордантные пары, сохранная репродуктивная функция обоих партнеров, АРТ, неопределяемая вирусная нагрузка ВИЧ, отсутствие других ИППП:

Незащищенный половой акт в день овуляции.
Незащищенный половой акт с доконтактной профилактикой.
Введение спермы партнера во влагалище, если в паре инфицирована женщина.
Внутриматочная инсеминация предварительно очищенной спермой, если в паре инфицирован мужчина.

ВИЧ-дискордантные пары, нарушение репродуктивной функции хотя бы у одного из партнеров, определяемая вирусная нагрузка ВИЧ или отсутствие АРТ:

Применение методов искусственного оплодотворения в зависимости от медицинских показаний. Если в паре инфицирован мужчина, рекомендуется проводить очистку и криоконсервацию спермы.

ВИЧ-конкордантные пары, сохранная репродуктивная функция обоих партнеров, неопределяемая вирусная нагрузка ВИЧ:

Незащищенный половой акт.

ВИЧ-конкордантные пары, нарушение репродуктивной функции, хотя бы у одного из партнеров, определяемая вирусная нагрузка ВИЧ или отсутствие АРТ:

Применение методов искусственного оплодотворения в зависимости от медицинских показаний.

Прочие возможности:

Для небольшого количества пар альтернативным безопасным методом может стать инсеминация донорской спермой, однако вследствие нормативных ограничений данная услуга предоставляется очень малым количеством медицинских учреждений. Например, в Великобритании нет ограничений на инсеминацию донорской спермой, в то время как в Германии такой возможностью могут воспользоваться далеко не все.

Кроме того, большинство пар хотят, чтобы их ребенок был генетически родным обоим родителям. Усыновление представляет собой лишь теоретический выход из ситуации, поскольку наличие ВИЧ-инфекции у одного из супругов часто затрудняет процедуру усыновления или делает ее абсолютно невозможной (например, в России).

Для небольшого количества женщин с тяжелыми нарушениями репродуктивной функции подходящим вариантом может быть использование донорской яйцеклетки, однако такая услуга доступна ВИЧ-инфицированным в очень немногих странах (например, в Испании).

Равные возможности использования методов искусственного оплодотворения ВИЧ-инфицированными женщинами и мужчинами формально признаны в большинстве стран, но далеко не во всех странах предоставляются услуги по репродуктивной помощи парам, в которых есть ВИЧ-инфицированные партнеры.
Содержание

1 Консультирование перед зачатием
2 ВИЧ-инфекция у мужчины
2.1 Безопасность применения очищенной спермы
3 ВИЧ-инфекция у женщины
4 Нарушения репродуктивной функции
5 ВИЧ-инфекция у обоих партнеров
6 Психосоциальные аспекты
7 См.также
8 Примечания и сноски

Консультирование перед зачатием

Во время первичного консультирования следует не только предоставить подробную информацию обо всех доступных методах оплодотворения, диагностическом обследовании перед оплодотворением, показаниях и благоприятных условиях для проведения процедуры искусственного оплодотворения, но также уделить достаточно внимания психосоциальным проблемам пары.

Очень важно обсудить финансовое положение семьи, любые имеющиеся психосоциальные проблемы, важность социальной поддержки со стороны остальных членов семьи или друзей, поговорить о планах и перспективах дальнейшей семейной жизни.

Необходимо оценить риск заражения при незащищенном половом акте или неправильном использовании презерватива, а также обсудить вопросы индивидуального восприятия риска заражения и возможности снижения риска для конкретной пары.

В случаях, когда к оказанию помощи ВИЧ-инфицированным не привлечены профессиональные службы психологической помощи, рекомендуется наладить сотрудничество с общественными организациями, а также с группами взаимопомощи.

В ходе консультирования следует рассказать о различных проблемах, которые могут выявиться при диагностическом обследовании или возникнуть в процессе проведения процедуры искусственного оплодотворения, и о путях их решения, а также обсудить все сомнения и опасения, возникающие у пары.

Вопрос о возможном заражении не инфицированного ВИЧ партнера может беспокоить пару даже при очень малом риске заражения. Многие пары боятся, что результаты обследования покажут невозможность иметь детей.

Серодискордантные пары должны быть предупреждены о том, что риск передачи ВИЧ-инфекции может быть сведен к минимуму, но не исключен полностью.