ВИЧ инфекцию и туберкулез надо лечить одновременно.

Новые сообщения Участники Правила форума RSS Поиск

Страница 1 из 1 1
Модератор форума: Webmaster, ARK, DJ, ksyu

ВИЧ инфекцию и туберкулез надо лечить одновременно. (Окончательные результаты исследования SAPIT.)

Kapitan_Ochevidnost Offline

2472 поста

Награды: 111

Дата: Вс, 05.02.12, 16:42 | Сообщение # 1

Исследование предоставило серьезное научное доказательство того, что АРТ, начатая во время противотуберкулезного лечения, значительно улучшает прогноз больных с сочетанной ВИЧ/ТБ инфекцией.

Согласно действующим клиническим руководствам после постановки диагноза сочетанной ТБ/ВИЧ инфекции рекомендуется сначала пролечить туберкулез или, по крайней мере, завершить начальную двухмесячную фазу интенсивного лечения, а затем назначать антиретровирусную терапию (АРТ). Считается, что такая тактика позволяет предотвратить развитие синдрома иммунной реконституции, а также помогает избежать токсических реакций, связанных с взаимодействием противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов. С целью определить оптимальные сроки начала АРТ у больных с ТБ/ВИЧ инфекцией группа Южно-африканских и американских ученых провела исследование SAPIT (Starting Antiretroviral therapy in three Points In Tuberculosis therapy). Предварительные результаты исследования были опубликованы в сентябре 2008 г. Настоящая работа завершает исследование и обощает данные многолетнего наблюдения.

Методы и ход исследования.
Открытое рандомизированное испытание SAPIT проведено силами Центра по программе исследования СПИДа в Южной Африке (Centre for the AIDS Program of Research in South Africa [CAPRISA]) университета KwaZulu-Natal. С 28 июня 2005 по 11 июля 2008 гг. в исследование были включены ВИЧ-положительные больные с легочным ТБ, подтвержденным микроскопией мазка мокроты. Еще одним критерием включения было число CD4 лимфоцитов < 500 кл/мкл.
Больных рандомизировали в три группы:
1) группа раннего интегрированного лечения: АРТ начиналась как можно раньше (в любом случае в течение первых двух месяцев от начала лечения ТБ);
2) группа позднего интегрированного лечения: АРТ начиналась через два месяца интенсивной фазы лечения ТБ;
3) группа последовательного лечения: АРТ начиналась по окончанию лечения ТБ, т.е. через 6–8 месяцев.
Всем больным назначалась стандартная противотуберкулезная терапия , а также профилактика триметоприм-сульфаметоксазолом. Основной конечной точкой исследования была смертность от всех причин. В качестве АРТ использовалась следующая комбинация препаратов: диданозин (didanosine), ламивудин (lamivudine) и эфавиренц (efavirenz). Такая комбинация может применяться раз в сутки, что позволяет интегрировать ее в систему лечения ТБ под непосредственным наблюдением (DOT).
На основании данных промежуточного анализа наблюдательный комитет по безопасности исследования принял решение прекратить лечение по протоколу последовательной терапии. В сентябре 2008 г. всем больным было рекомендовано немедленно начать АРТ.

Результаты.
В исследование были включены 642 больных c ВИЧ и ТБ, из них 429 – в группы интегрированного лечения (в дальнейшем - группа интегрированного лечения) и 213 – в группу последовательного лечения. Между группами интегрированного лечения и последовательного лечения не было значимых различий по исходным клинико-демографическим показателям, включая возраст, стадию ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ, число CD4 лимфоцитов и распространенность туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). Среднее время до инициации АРТ после начала противотуберкулезного лечения составило 70 (±72) дней в группе интегрированного лечения против 260 (± 71) дней в группе последовательного лечения. В среднем пациенты группы последовательной терапии начинали АРТ на 190 дней позже. Средняя длительность наблюдения составила 12,1 месяцев (межквартильный интервал 6,1 – 21,6)
Промежуточный анализ, выполненный в сентябре 2008 г., когда срок наблюдения составил 60% от запланированного, показал, что в группе последовательного лечения смертность была значительно выше. В группах интегрированного лечения умерли 25 человек (летальность 5,4 на 100 человеко-лет), а в группе последовательного лечения – 27 человек (летальность 12,1 на 100 человеко-лет): отношение рисков (ОР) 0,44, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,25 – 0,79; р=0,003. После поправки на такие факторы как стадия ВИЧ инфекции, число CD4 клеток, возраст, пол, наличие или отсутствие ТБ в анамнезе, наличие или отсутствие внелегочного ТБ, и исходная вирусная нагрузка ОР составило 0,43 (95% ДИ 0,25-0,77; р=0,004).
Приверженность терапии была высокой в обеих группах (выше 97%). Исследователи не обнаружили существенного различия между группами по исходам в отношении ТБ (доля случаев успешного лечения). Через 12 месяцев после рандомизации в группе интегрированного лечения отмечалось больше больных с ВН < 400 копий/мл (90% против 77,8%), однако к 6 месяцам после рандомизации данное различие исчезло.
Синдром иммунной реконституции был диагностирован у 53 из 429 больных (12,4%, 95% ДИ 9,5 – 15,9) в группе интегрированной терапии и у 8 из 213 больных (3,8%, 95% ДИ 1,8 – 7,5) в группе последовательной терапии (р<0,001). Терапия кортикостероидами потребовалась 6 пациентам; 5 – в группе интегрированной терапии и 1 – в группе последовательной терапии. Ни одному больному не потребовалась смена/отмена режима АРТ по причине синдрома иммунной реконституции. Ни один случай смерти не был признан связанным с синдромом иммунной реконституции. Частота других побочных явлений терапии не различалась между группами.

Выводы.
Данное исследование предоставило серьезное научное доказательство того, что АРТ, начатая во время противотуберкулезного лечения, значительно улучшает прогноз больных с сочетанной ВИЧ/ТБ инфекцией.
Источник.
Salim S. Abdool Karim et al. Timing of Initiation of Antiretroviral Drugs during Tuberculosis Therapy. N Engl J Med 2010;362:697-706.

MEDMIR.com (на русском)
PubMed (на английском)

Неизлечимый оптимист
Я в контакте http://vk.com/a.ezdakov

Профиль

Kapitan_Ochevidnost Offline

2472 поста

Награды: 111

Дата: Вс, 05.02.12, 16:53 | Сообщение # 2

Пантелеев А.М.
Рахманова А.Г.
ПРИМЕНЕНИЕ ВААРТ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Санкт-Петербург, Городская туберкулезная больница №2

ГМУ им. И.П. Павлова

Проведен ретроспективный анализ 236 историй болезни пациентов с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, проходивших лечение в специализированном отделении ГТБ №2 в период с 2004 по 2008 год. Основная группа (ОГ) образована из 121 больного сочетанной инфекцией, получавшего высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ). Контрольная группа (КГ) была образована из 115 пациентов с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, проходивших лечение в 2004-2005 годах (до начала широкого применения ВААРТ), и не получавших антиретровирусную терапию. Различий по полу, возрасту, формам туберкулеза, стадиям ВИЧ у больных основной и контрольной групп не определялось.

-----------------------------------------------------------------------------------------------

В ОГ преобладали мужчины (67,2%). Лица в возрасте от 20 до 39 лет составляли большинство (77,1%). У 94,2% больных туберкулез был выявлен впервые. В 61,9% случаев у больных ОГ туберкулез был выявлен на фоне существующей ВИЧ-инфекции. Генерализованные формы туберкулеза были выявлены у 51,3% больных ОГ. В структуре туберкулеза органов дыхания преобладали туберкулез внутригрудных лимфоузлов и диссеминированный туберкулез легких (18,5% и 16,8% соответственно).

Проведен анализ эффективности лечения туберкулеза в ОГ и КГ как на первичном этапе, так и при проспективном наблюдении. По окончании основного курса лечения выраженная положительная динамика в ОГ регистрировалась у 61,1% больных, в КГ в три раза реже - у 16,5% больных. Стабилизацию туберкулезного процесса наблюдали у равного количества больных ОГ и КГ (9,9% и 7,1% соответственно). Прогрессирование туберкулеза на фоне проводимой терапии было отмечено у 0,8% больных ОГ и у 3,5% больных КГ. Летальность среди больных ОГ регистрировали в 2,5 раза реже, чем в КГ (28,1% и 73% соответственно).

Проведен анализ эффективности противотуберкулезной терапии у больных ОГ в зависимости от начального уровня CD4. У больных ОГ с CD4 менее 100 кл/мкл отмечали наиболее высокий уровень летальности (35,5%) при низкой частоте благоприятного исхода туберкулеза (30,6%). У больных с начальным уровнем CD4 более 200 кл/мкл частота летального исхода была наименьшей, составляя 15,2%, тогда, как положительная динамика течения туберкулеза наблюдалась наиболее часто (42,1%). Прекращение бактериовыделения в ОГ было отмечено в пять раз чаще, чем в КГ (59,8% и 11,5% больных соответственно) и не зависело от исходного уровня CD4.Проведено проспективное наблюдение за больными ОГ и КГ. У 27,6% больных ОГ и 36,7% больных КГ после окончания стационарного лечения выбыли из-под наблюдения. В оставшейся группе средний срок наблюдения в ОГ (63 больных) составил 23 месяца, в КГ (19 больных) - 29 месяцев. Безрецидивное течение туберкулеза у больных ОГ встречалось в 1,5 раза чаще у больных ОГ (74,6%) по сравнению с КГ (52,6%). Обострения туберкулеза наблюдали у равной доли больных ОГ и КГ (7,9% и 5,3% соответственно). Хронизацию туберкулеза у больных ОГ отмечали в два раза реже (17,5%), чем в КГ (42,1%). Обращает на себя внимание тот факт, что обострение туберкулеза в ОГ в 80% случаев было связано с самовольным прекращением больными как противотуберкулезной, так и антиретровирусной терапии.

---------------------------------------------------------------------------------------------

Таким образом, применение ВААРТ у ВИЧ-инфицированных, больных туберкулезом, повышает эффективность лечения туберкулеза, снижает летальность этой группы больных. Установлено, что эффективность противотуберкулезной терапии у больных ОГ зависела от уровня CD4 до начала лечения. При проспективном наблюдении отмечено снижение частоты обострений и хронизации туберкулеза на фоне проведения ВААРТ.

TB-HIV.ru

Неизлечимый оптимист
Я в контакте http://vk.com/a.ezdakov

Профиль

Kapitan_Ochevidnost Offline

2472 поста

Награды: 111

Дата: Вс, 05.02.12, 17:00 | Сообщение # 3