30 октября 2019, 11:56

Исследование из Ботсваны, результаты которого были опубликованы в октябрьском выпуске журнала AIDS, предоставило новые данные, касающиеся использования режима антиретровирусной терапии (АРВТ) на основе долутегравира (DTG) в сочетании с противотуберкулезным препаратом рифампицин среди людей, живущих с ВИЧ и сочетанной инфекцией ТБ. Ученые подтвердили эффективность и безопасность схемы, основанной на DTG, в случае одновременного приема рифампицина.

Как продемонстрировали наблюдения, люди, принимавшие долутегравир, имели даже лучшие результаты лечения туберкулеза, чем те, кто принимал АРВТ, не основанную на DTG. Более того, исследование показало, что однократная суточная доза долутегравира дает несколько лучшие результаты, чем двойная суточная доза препарата. Это важно, потому что Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в настоящее время рекомендует двойную суточную дозу для людей, также принимающих рифампицин.

Руководящие принципы ВОЗ

Препарат долутегравир был недавно рекомендован ВОЗ как часть предпочтительной схемы первого и второго ряда терапии для людей, живущих с ВИЧ, поскольку он более эффективен, чем другие ЛП, имеет меньше побочных эффектов и более высокий генетический барьер для развития лекарственной устойчивости.

Однако для людей, живущих с ВИЧ, имеющих также коинфекцию туберкулеза, до последнего времени присутствовали опасения, основанные на более ранних научных исследованиях, о рисках лекарственного взаимодействия долутегравира и рифампицина. По словам специалистов, контакт веществ может спровоцировать снижение концентрации долутегравира, вызвав тем самым вероятность развития резистентности ВИЧ. Учитывая это, руководящие принципы ВОЗ в таких случаях рекомендуют корректировать дозу, предлагая 50 мг долутегравира два раза в день (вместо разовой суточной дозы в 50 мг).

Исследование

Д-р Чавангва Модонго (Chawangwa Modongo) и его коллеги провели ретроспективное когортное исследование в Ботсване с 2016 по 2018 годы, целью которого было оценить результаты лечения туберкулеза и ВИЧ у людей, одновременно получающих схему лечения на основе рифампицина и режим АРВТ на основе долутегравира. Успешность результатов была определена как излечение ТБ или отрицательный отчет о мокроте / посеве в течение пяти месяцев после завершения противотуберкулезной терапии, а также – достижение неопределяемой вирусной нагрузки ВИЧ.

В исследование были включены 1225 человек с сочетанной инфекцией ТБ / ВИЧ, которые проходили лечение в 97 медучреждениях страны. Данные были получены из объединенного национального реестра по туберкулезу и ВИЧ и из медицинских карт пациентов. Из 1225 участников 739 получали противоТБ-схему на основе рифампицина и режим АРВТ на основе долутегравира, а 486 – рифампицин и режим АРВТ, не основанный на DTG.

АРВТ на основе долутегравира (с тенофовир дисопроксилфумаратом и эмтрицитабином) используется в качестве терапии первой линии в Ботсване с 2016 года, а также предлагается тем, кто изменяет режим из-за неэффективности лечения или побочных эффектов.

В исследовании было зафиксировано значительное количество людей, принимавших схемы АРВТ, не основанные на долутегравире (эфавиренз или лопинавир вместе с эмтрицитабином и тенофовир дисопроксилфумаратом), поскольку они начали прием АРВТ еще до того, как Ботсвана стала использовать долутегравир, и не нуждались в изменении режима.

Среди тех, кто принимал долутегравир, 52,8% получали рекомендованную дозу дважды в день, а 43,6%, вопреки рекомендациям ВОЗ и Ботсваны по корректировке дозы при приеме рифампицина – раз в день. Возможно, это произошло из-за того, что некоторые врачи не следовали действующим рекомендациям.

Среди людей, принимавших долутегравир и не-DTG, 90,9% и 88,3% соответственно достигли ожидаемого эффекта в части лечения туберкулеза. Таким образом, схема на основе долутегравира показала несколько лучшие результаты лечения ТБ, чем те схемы, которые не были основаны на DTG (скорректированное отношение шансов = 1,56; доверительный интервал 95% = 1,06-2,31).

Как в случаях с дозой один раз в день, так и в группе с двойной дозой DTG наблюдались благоприятные исходы лечения ТБ. Однако было установлено, что прием однократной дозы DTG был чаще связан с благоприятными результатами лечения туберкулеза (скорректированное отношение шансов = 1,93; доверительный интервал 95% = 1,16-3,23), чем в группе с двойной дозой препарата (скорректированное отношение шансов = 1,42; доверительный интервал 95% = 0,91-2,23).

Высокие показатели (более 92%) подавления вирусной нагрузки были зафиксированы во всех подгруппах АРВ-препаратов, независимо от одно- или двукратных доз приема DTG.

Новые вопросы

Проведенные ранее научные исследования указывали на возможные риски лекарственного взаимодействия долутегравира и рифампицина, что в итоге привело к изменению рекомендаций ВОЗ, призвавшей в таких случаях переходить на двукратный режим приема долутегравира.

Однако, как показали данные нового исследования, у людей, принимавших одну, а не две суточных дозы препарата, результаты лечения были даже лучше. Таким образом, заключили специалисты, требуется больше исследований о том, необходима ли корректировка дозы DTG.

Кроме того, существует потребность в более длительных наблюдениях за группой коинфицированных ТБ/ВИЧ, чтобы подтвердить отсутствие формирования лекарственной устойчивости или неблагоприятного исхода лечения ВИЧ при использовании однократной дозы долутегравира.

Как отмечают специалисты, это исследование вселяет уверенность в возможном использовании режимов АРВТ на основе долутегравира и противотуберкулезной терапии на основе рифампицина у людей с сочетанной инфекцией ВИЧ и ТБ. Результаты исследования также указывают на необходимость дальнейших наблюдений, касающихся корректировки дозы DTG.

«Хотя полученные нами результаты дают уверенность […] в отношении безопасности использования схем долутегравира один раз в день, они все еще не являются окончательными из-за внутренних ограничений проведенного наблюдения, – комментируют авторы работы. – Для подтверждения полученных данных требуются дополнительные фармакокинетические / фармакодинамические исследования».

Автор: Ольга Моисеева