Интервью с неврологом о ведении пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Новые сообщения Участники Правила форума RSS Поиск

Страница 1 из 1 1
Модератор форума: Webmaster, ARK, DJ, ksyu

H-Clinic Offline

613 постов

Награды: 17

Дата: Пн, 20.12.21, 10:58 | Сообщение # 1

На Школе Пациента в H-Clinic невролог рассказала об особенностях психологического и неврологического здоровья при ВИЧ-инфекции. Возможно, кому-то на форуме эти ответы окажутся полезными.

Какие симптомы должны побудить человека с ВИЧ-инфекцией обратится к неврологу?

Чаще всего встречаются когнитивные расстройства: нарушения памяти, внимания, речи. Также при ВИЧ-ассоциированных расстройствах возможно появление очаговых неврологических признаков в виде шаткости походки, замедленности движений, слабости, онемения, тремора. Встречаются и эмоциональные расстройства: апатия, депрессия. Если процесс запущен, то могут присоединяться расстройства мочеиспускания и проблемы с либидо. При появлении любых неврологических симптомов следует обратиться к врачу.

Что лечит невролог? А в каких случаях обращаться к психологу или психиатру?

Невролог прежде всего занимается патологией нервной системы — это головной, спинной мозг, и периферическая нервная система. Также невролог может заниматься некоторыми вопросами психического здоровья: в частности, тревожными расстройствами. Пограничные состояния между неврологией и психиатрией приводят к психосоматическим проявлениям, нарушениям работы нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем, а также ЖКТ. Если невролог не справляется, он порекомендует консультацию психотерапевта, психиатра, которые могут назначить адекватную терапию.

Не все решаются пойти к психиатру, потому что существует стигма, на консультацию к психиатру обращаются только психически неуравновешенные пациенты. Люди боятся, что их поставят на учёт, залечат «тяжелыми» таблетками или госпитализируют в психиатрический стационар.
Есть ли в Москве организации, которые занимаются социальной адаптацией больных с когнитивными проблемами? Существуют ли немедикаментозные способы это исправить?

Немедикаментозные способы улучшения когнитивных функций существуют. Это различные когнитивные тренинги, занятия, выполняемые самостоятельно или в кабинетах памяти, раньше такие были при поликлиниках. Сейчас возможны занятия с нейропсихологами в ПНД по месту жительства, с психотерапевтами, если нужно. Например пожилых с нейродегенеративными заболеваниями, которые сопровождаются когнитивными, эмоциональными проблемами - в Москве наблюдают в геронтологическом центре, где оказывается всевозможная помощь, включая социальную поддержку больных и их родственников.Неврологические заболевания у ВИЧ-позитивных людей ВИЧ проникает в структуры мозга на самых ранних этапах заражения, проходит через гематоэнцефалический барьер (специальный барьер, отделяющий нервную систему от крови), где он способен годами сохраняться, размножаться изолированно от вируса в крови, образуя отдельный резервуар, где возможно накопление своих мутаций вируса, отличных от крови. При иммунодефиците, когда организм не справляется с большим количеством вируса, начинаются проявления со стороны нервной системы: различные когнитивные, двигательные расстройства, на поздних стадиях вегетативные нарушения, расстройства либидо, тазовых функций. Вот почему важно раннее назначение АРВ-терапию, чтобы подавить вирусную нагрузку не только в крови, но и препятствовать размножению вируса в других резервуарах организма, в частности в мозге. При появлении неврологических жалоб, лучше обратиться к неврологу, чтобы определить причину расстройств и своевременно принять меры.
Иногда на ранних стадиях ВИЧ-инфекции могут наблюдаться неврологические проявления в виде асептического менингита, поражения периферической нервной системы: лицевого нерва или нервов нижних конечностей. Что-то проходит самостоятельно, что-то — после лечения. Человек может так и не узнать, что заразился ВИЧ-инфекцией, так как данные симптомы неспецифичны.

Какие признаки поражения периферической нервной системы?

Периферическая нервная система находится за пределами головного и спинного мозга. Она отвечает за иннервацию рук, ног, туловища, головы. Человек может жаловаться на онемение, покалывание в руках и ногах, слабость и судороги в конечностях. Доктор на основании осмотра и жалоб может разграничить поражения центральной и периферической нервных систем.

Какие АРВ-препараты оказывают побочные действия на нервную систему?

Только «Тивикай» и эфавиренз или другие тоже?Побочные действия у эфавиренза связаны с тем, что он хорошо проникает в мозг и в полной мере проявляет там свои токсические свойства. Возможны нарушения сна, яркие, кошмарные сновидения, ощущение тревоги, нарушение равновесия, могут быть панические атаки. Возникать они могут далеко не у всех. Некоторым хватает одной таблетки, другие принимают его годами и никаких страданий не испытывают. В гораздо меньшей степени подобные побочные действия при лечении долутегравиром. Воздействие на ЦНС теоретически может быть и других препаратов группы ННИОТ (ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы) и в меньшей степени у ингибиторов интегразы.

Важно ли то, что препараты АРВТ по-разному проникают через гематоэнцефалический барьер?

Препараты действительно по-разному проникают в центральную нервную систему. Каждому препарату присвоен определенный балл по способности проникновения через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Раньше считалось, что при поражении ЦНС у пациента с ВИЧ необходимо подбирать препараты таким образом, чтобы сумма баллов всей схемы была больше либо равна 7. Только в этом случае схема будет эффективно подавлять «вирусную нагрузку» в ликворе (спинномозговой жидкости). Однако более масштабные исследования показали, что эффективность схемы не зависит от суммарного количества баллов.
Если схема эффективна, если вирус чувствителен к препаратам АРВТ, то, независимо от суммы баллов, может быть положительный ответ на терапию. Поэтому в настоящее время нет четких рекомендаций по подбору терапии с учетом способности проникновения в ЦНС. Чего следует избегать при лечении пациентов с ВИЧ-энцефалопатий, так это схем с эфавирензом.

Увеличивается ли риск возникновения СВИС (синдрома восстановления иммунной системы) из-за лучшего проникновения препарата в мозг?

Да, такие опасения высказываются, но нет, не увеличивает риск СВИС. Рекомендаций использовать препараты с меньшим баллом проникновения в головной мозг - мне не встречались. Даже наоборот: при ПМЛ (прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия), развившейся на фоне СВИС, рекомендуют схемы с ингибиторами интегразы ВИЧ, тот же долутегравир, хорошо проникающий в ЦНС, чтобы быстрее справиться с ВИЧ, а восстановление иммунной функции, будет способствовать борьбе с вирусом, вызывающим ПМЛ.

Не ухудшаются ли когнитивные функции, если перейти с трехкомпонентной схемы на двухкомпонентную? Будет ли вирус размножаться в головном мозге?

Эксперты рекомендуют ориентироваться на показатели крови: если нагрузка в крови длительное время подавлена и нет прогрессирования заболевания, в том числе ВИЧ-энцефалопатии, то ухудшений когнитивных функций от перехода на двойную терапию быть не должно. Если ВИЧ все же будет размножаться в головном мозге, кроме когнитивных нарушений появятся другие неврологические признаки. В таком случае надо будет оптимизировать АРВТ. Иногда действительно бывает так, что в крови вирус подавлен, либо находится в минимальном количестве, но мы выявляем проблемы центральной нервной системой.
Всегда выясняются причины: например, вирус в центральной нервной системе находится за гематоэнцефалическим барьером, где он сам способен размножаться и вырабатывать резистентность к антиретровирусным препаратам, независимо от вируса в крови. Тогда мы можем, проведя люмбальную пункцию, сопоставить количество вируса в ликворе и в крови.
Теоретически, можно было бы исследовать резистентность вируса в ликворе, но практически я не сталкивалась с тем, чтобы такие тесты проводились. Если в ликворе много вируса и мы видим, что есть когнитивные расстройства, есть изменения головного мозга по данным на МРТ, то схему АРВТ могут поменять эмпирически. Либо подбирают АРВТ учитывая степень проникновения препаратов через ГЭБ и смотрят в динамике за «вирусной нагрузкой» в ликворе и клиническим состоянием пациента. На клиническое улучшение могут потребоваться недели, месяцы.

Обратимы ли нарушения ЦНС у пациентом со СПИДом: полинейропатия, ВИЧ-энцефалопатия?

Если процесс не сильно запущен и терапия начата своевременно, то нарушения ЦНС чаще всего обратимы. Улучшается клиническая картина и купируются изменения, выявленные на МРТ головного мозга. Если процесс прилично запущен, то восстановление может быть более медленным.
Иногда процессы становятся необратимыми. Пациент в энцефалопатии в некоторых случаях не может оценить себя адекватно: он не понимает, что болен, ему кажется, что у него всё прекрасно. Тут очень важна роль родных и близких, которые могут способствовать началу терапии. Когда врач, назначая адекватную терапию, выводит пациента из этого состояния, у человека появляется критика, наконец появляются жалобы: на снижение памяти, рассеянность, шаткость походки. Хотя по факту это улучшение клинического состояния, что заметно и родным пациента и лечащему врачу. Улучшаются данные нейровизуализации, пациент приходит в себя, как-будто из долгого сна.

Расскажите про влияние на мозг оппортунистов: токсоплазма, цитомегаловирус. Происходит ли восстановление после них?

Все оппортунисты, как правило, возникают на фоне иммунодефицита. Если своевременно начать лечение и если не произошли необратимые структурные изменения, тогда последствия будут минимальны или их не будет совсем. При больших дефектах частичное восстановление также возможно. Это как восстановление после инсульта: чем быстрее ты начинаешь лечение и реабилитацию, тем эффективнее восстановление.

Повреждения мозга при ВИЧ разделяются на повреждения вследствие оппортунистов и вследствие действия ВИЧ?

Да, плюс повреждения, вызванные онкологией и другими причинами. Если человек принимал АРВТ и у него на фоне полного благополучия появляются проблемы со стороны центральной нервной системы, то надо разбираться в причинах. Надо обратиться к неврологу, он назначит обследование по показаниям. Без иммунодефицита, при успешной терапии, это вряд ли будут оппортунистические инфекции. Важно своевременно начать лечиться и быть абсолютно приверженным, чтобы препятствовать размножению вируса не только в крови, но и в других резервуарах.

Влияет ли ВИЧ или АРВТ на память?

Опосредованно влияет, если вызывает тревожные, депрессивные расстройства. В начале могут быть псевдокогнитивные расстройства, а не истинные проблемы с памятью и вниманием. В последующем, при нелеченной тревоге и депрессии, эти псевдокогнитивные расстройства могут перейти в истинные когнитивные нарушения. При депрессии формируется атрофия структур мозга, ответственных за когнитивные функции. Важно своевременно это скорректировать, чтобы снизить риски деменции в будущем.

Какими бывают головные боли и как с ними бороться?

Головные боли бывают очень разные, их разделяют на первичные и вторичные. Головные боли бывают разные. Любая головная боль должна иметь своё название. Их разделяют на 2 большие группы, это первичные и вторичные головные боли.
Первичные - это те, которые возникают без каких-либо причин, свойственны конкретному пациенту, данные дополнительного обследования соответствуют норме. Диагноз можно установить по жалобам пациента, при соблюдении критериев диагноза и исключении вторичного характера боли. К первичным болям относят мигрень, головную боль напряжения, тригеминальные вегетативные боли и другие.
Вторичные боли - вызванные чем-то, например воспалительным или объемным внутричерепным процессом, например на фоне менингита, энцефалита, опухоли головного мозга, синуситов. Вторичная боль может быть вызвана приемом каких-либо лекарственных препаратов, например приемом нитроглицерина или у некоторых в ответ на приём зидовудина. Гипертония редко приводит к головной боли, скорее наоборот — давление повышается в ответ на интенсивную головную боль, в причинах которой надо разбираться. Наличие первичных болей очень часто не подразумевает никакого дообследования. Все исследования покажут норму.

Как понять что у тебя мигрень и как с ней бороться?

Есть критерии мигрени, по которым можно поставить диагноз. Это, как правило, интенсивная головная боль в одной половине головы или с двух сторон, которая может сопровождаться свето- и звукобоязнью, тошнотой, может усиливаться при физической нагрузке. Такие боли могут быть с детства. Частота приступов разная. Когда приступы редкие, их нужно правильно купировать и предупреждать.
Учащается мигрень на фоне стресса, недосыпания, пересыпания, недоедания, после приема определенных продуктов, употребления алкоголя. Купировать можно нестероидными противовоспалительными средствами или препаратами из группы триптанов. Но желательно не делать это часто, иначе может развиться медикаментозно индуцированная головная боль.
Если приступы частые, то это показание к профилактической терапии — к приему тех же антидепрессантов, антиконвульсантов, препаратов, относящихся к антигипертензивным средствам, ботулинотерапия. Нужно вести дневник головной боли, чтобы отслеживать частоту и характеристики боли. Препараты подбираются индивидуально, если у человека язвенная болезнь, то ему не назначаются НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты), если у него ишемическая болезнь сердца (ИБС), то не рекомендуются триптаны. Также индивидуально подбирается профилактическая терапия.

Расскажите о депрессии и бессоннице, которые вызывает препарат «Тивикай», а также о бессоннице в целом?

«Тивикай» действительно теоретически может повлиять на сон, усугубить те расстройства, которые имеются. Если у человека есть эмоциональные расстройства, депрессия, то лучше рассмотреть другую схему терапии без долутегравира, не начинать принимать долутегравир. Если человек всё-таки принимает этот препарат и страдает бессонницей, то можно плавно перенести вечерний приём на дневной или утренний, по согласованию с инфекционистом.
Можно попробовать принимать препарат натощак, чтобы уменьшить его всасывание и побочные эффекты. Это никак не повлияет на эффективность схемы, но побочные эффекты, которые проявляются нарушением сна и настроения, будут меньше. Если всё-таки сохраняются проблемы, вызванные долутегравиром, тогда стоит рассмотреть другой антиретровирусный препарат, подобрать который поможет опытный специалист H-Clinic.
Есть разные причины нарушения сна и они довольно индивидуальны. Если человек страдает депрессией, ему не дают заснуть переживания, мысли, тревога, то надо лечить эти расстройства для нормализации сна. Начальные рекомендации при бессоннице — нормализовать гигиену сна.

Давайте поговорим о гигиене сна.

Гигиена сна — комплекс мероприятий для полноценного, качественного сна. Если нарушен ночной сон, то желательно не спать днем. Допустимы перерывы на кратковременный дневной сон у пожилых и у больных людей.

Что ещё входит в гигиену сна?

Правильно организованный день. В течение дня необходима достаточная физическая нагрузка. Спать желательно часов 6–8, чтобы организм успевал отдыхать и восстанавливаться. Перед сном можно использовать ритуалы, чтобы организм понимал, что ты отходишь ко сну: прогулки перед сном, теплый душ. Желательно убирать телефоны, выключать телевизор и источники света. Днём, наоборот, важно хорошее освещение, чтобы организм вырабатывал мелатонин.

Депрессия и панические атаки.

Каковы самые распространенные симптомы депрессии?

Это уже на грани психиатрии. Существуют критерии оценки депрессивных расстройств, специальные тесты, опросники, которые помогают доктору в ее диагностике. Основное — это нарушение эмоционального фона (сниженное настроение, тоскливость, возможна раздражительность). Второй момент — это двигательная заторможенность, замедленность действий, слабость, утомляемость, отсутствие сил. Третье — когнитивные жалобы (рассеянность, снижение концентрации внимания, памяти). Кроме того, могут быть нарушения пищевого поведения, нарушения сна.

Нужно ли обращаться к специалисту, когда чувствуешь симптомы, но не знаешь, депрессия это или нет?

Когда болит зуб — идешь к стоматологу, когда болит душа — иди к психологу.
По поводу того, к кому стоит обращаться: если человек не готов сразу обращаться к психиатру, то можно сходить к психологу, желательно медицинскому или врачу психотерапевту.

Вы как невролог назначаете приём антидепрессантов?

Да, достаточно часто.

Почему неврологи назначают антидепрессанты?

Потому что к назначению антидепрессантов есть много других показаний, помимо лечения депрессии. Это могут быть хронические болевые синдромы, нейропатическая боль, варианты головной боли, то, что сейчас называют функциональными неврологическими нарушениями, известными под маской несуществующего диагноза «ВСД» — всё это лечится антидепрессантами. Если приходит человек с паническими атаками, то я сама часто назначаю антидепрессанты. В идеале человеку стоит пойти ещё и к психотерапевту.

Сколько нужно принимать антидепрессанты?

В инструкции к антидепрессантам обычно пишут, что должно пройти как минимум полгода хорошего самочувствия, чтобы антидепрессант отменить. То есть человек начинает их принимать и как только он почувствовал облегчение, надо ещё полгода пролечиться для стабилизации состояния, но всё индивидуально. Надо учитывать предшествующий фон, сопутствующие расстройства, консультироваться с доктором.

Как пить антидепрессанты? Если пропустить прием раз в неделю, эффективность снижается?

Лучше без пропусков — это вопросы приверженности и эффективности терапии. Откатов при редких пропусках быть не должно.

Как еще можно повлиять на мозг?

Эффективно всё, что будет развивать мозг и это далеко не только фармакотерапия. Лечебная физкультура, физическая нагрузка, спорт, правильное питание, отказ от вредных привычек, разнообразные когнитивные нагрузки, изучение нового — всё это благоприятно сказывается на образовании новых нейронов, образовании новых связей между клетками. Мозг для нормального функционирования должен быть постоянно в работе.

Что такое паническая атака?

Это «вершина» тревожного расстройства, сопровождающаяся одновременно комплексом вегетативных реакций: чувством нехватки воздуха, учащенным сердцебиением, ощущением страха, паники, может быть прилив жара, покраснение лица.

Если паническая атака переходит в бесконтрольное состояние, то как человеку с этим бороться?

В самолете выдают специальные бумажные мешки при приступах затрудненного дыхания во время панических атак. При дыхании в мешок кровь насыщается углекислым газом и это позволяет прервать гипервентиляцию, чувство затрудненного дыхания.
Если приступы повторяются, нужно знать, что это не страшно, что это не приведёт к смерти. И постараться помочь себе тем, что есть из подручных средств. Если есть феназепам, принять его, есть корвалол — накапать себе несколько капель корвалола или валокордина. Если приступ сопровождается тахикардией — применить b-адреноблокатор. Самое главное — знать, что это не страшно, что ты не умираешь.

Как лечить панические атаки?

Паническая атака является разновидностью тревожного расстройства, то есть это тревога. Можно начинать лечение с анксиолитиков (транквилизаторов), при необходимости, подключать антидепрессанты. В большинстве случаев на антидепрессантах приступы проходят, будет отлично, если человек будет одновременно посещать психотерапевта. Альтернатива антидепрессантам - психотерапия.

Автор: врач-невролог Университетской клиники H-Clinic Ирина Владимировна Васильцова
Медицинский редактор: руководитель Университетской клиники H-Clinic, к.м.н., врач-инфекционист Данила Сергеевич Коннов .

h-clinic.ru

+7 (495) 191-10-17

Сообщение отредактировал H-Clinic - Пн, 20.12.21, 11:03

Профиль