Методические рекомендации. Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний (туберкулеза, вирусных гепатитов и ИППП) у взрослых и подростков, больных ВИЧ-инфекцией

Утверждаю
Заместитель Министра
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
Р.А.ХАЛЬФИН
29 декабря 2006 г. N 7126-РХ

Настоящие Методические рекомендации подготовлены Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с условиями Соглашения между Российской Федерацией и Международным банком реконструкции и развития о займе для финансирования проекта "Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа" N 4687-RU в рамках подготовки нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний (Приказ Минздравсоцразвития России от 1 апреля 2006 г. N 251 "О создании Рабочей группы по подготовке нормативных правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний") при участии ФГУ "Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора" (д.м.н., профессор Кравченко А.В.), Центра противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией (д.м.н. Фролова О.П.), ФГУ "Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт" Росздрава (к.м.н. Китаева Н.В.), Красноярского краевого центра по профилактике и борьбе со СПИДом (к.м.н. Ганкина Н.Ю.).Методические рекомендации предназначены для специалистов медицинских организаций, осуществляющих лечебную помощь больным ВИЧ-инфекцией, а также для врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов по специальностям: "Инфекционные болезни", "Фтизиатрия", "Дерматовенерология", "Терапия", "Врач общей практики".

1. Туберкулез у больных ВИЧ-инфекциейПо данным ВОЗ у 11,4 из 39 млн. людей, страдающих ВИЧ-инфекцией, она сочетается с туберкулезом. В настоящее время туберкулез - это основная причина смерти больных ВИЧ-инфекцией. При относительно небольшом, на первый взгляд, числе больных ВИЧ-инфекцией, имеющих туберкулез в России (около 7 тыс. человек активный и около 10 тыс. все случаи), прогноз его дальнейшего распространения крайне неблагоприятен. Во многих странах, переживающих эпидемию ВИЧ-инфекции, отмечалась аналогичная, так называемая "фаза затишья по туберкулезу", продолжавшаяся 5 - 10 лет с начала распространения ВИЧ-инфекции, после чего начиналась эпидемия туберкулеза.

1.1. Выявление туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

Сразу после установления диагноза ВИЧ-инфекции и до развития выраженного иммунодефицита рекомендуется определять больных, входящих в группу высокого риска заболевания туберкулезом, для последующего динамического наблюдения за ними фтизиатра, который на стадиях ВИЧ-инфекции 4Б, 4В и 5, когда разовьется иммунодефицит, мог бы своевременно назначить превентивное или основное лечение туберкулеза.Для выделения лиц с высоким риском заболевания туберкулезом на фоне ВИЧ-инфекции рекомендуется проводить следующие мероприятия:1. Всех вновь выявленных больных ВИЧ-инфекцией осматривает фтизиатр, отмечая в амбулаторной карте подробный анамнез в отношении повышенного риска заболевания туберкулезом.При этом больного информируют о туберкулезе и мерах его профилактики и рекомендуют ему при появлении клинических проявлений, характерных для туберкулеза (кашель с мокротой и др.), немедленно явиться к фтизиатру для внепланового смотра и обследования.2. Сразу при взятии на учет и далее 1 - 2 раза в год (в зависимости от степени риска заболевания туберкулезом и стадии ВИЧ-инфекции, таблицы 1 - 4) проводят лучевую диагностику органов грудной полости (создается рентгенологический архив на больного).3. При постановке пациентов на учет по поводу ВИЧ-инфекции проводят туберкулиновую пробу (2 ТЕ), а затем в период динамического наблюдения ее ставят 1 - 2 раза в год (в зависимости от степени риска заболевания туберкулезом и стадии ВИЧ-инфекции, таблицы 1 - 3), с регистрацией результатов в карте диспансерного наблюдения.В период динамического наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией при выявлении гиперергии, виража или нарастания реакции на туберкулин фтизиатром в индивидуальном порядке с учетом стадий ВИЧ-инфекции и объективных данных решается вопрос о назначении больному противотуберкулезных препаратов.У лиц, выделяющих мокроту, проводят ее исследование на наличие микобактерий туберкулеза. В случае появления клинических или лабораторных проявлений внелегочного туберкулеза при возможности проводят бактериологическое исследование соответствующего отделяемого и/или другие показанные методы обследования.Всем больным ВИЧ-инфекцией из группы риска заболевания туберкулезом, госпитализируемых в связи с ухудшением общего состояния, рекомендуется осмотр фтизиатра.Диспансерное наблюдение за пациентами страдающими ВИЧ-инфекцией из группы высокого риска заболевания туберкулезом (но без клинических проявлений) осуществляется фтизиатром в кабинете скрининговой диагностики в Центре СПИД.Пациенты с симптомами туберкулеза направляются в кабинет референс-диагностики на базе ПТД. Суть организации кабинета референс-диагностики заключается в наличии отдельного входа в него. Таким образом, достигается минимизация пересечения эпидемиологически опасных по туберкулезу больных и пациентов, приходящих в ПТД для диагностического обследования с различного генеза иммунодефицитами.

1.1.1. Скрининговое обследование на туберкулез больных ВИЧ-инфекцииНа стадиях ВИЧ-инфекции 2, 3 и 4А туберкулез имеет типичное течение, поэтому скрининговое обследование в этот период проводится так же, как у граждан без ВИЧ-инфекции (таблица 1).

Таблица 1 ПЛАНОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ НА ТУБЕРКУЛЕЗ НА СТАДИЯХ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ 2, 3, 4А В ОТСУТСТВИИ ИММУНОДЕФИЦИТА У ЛИЦ, НЕ ОТНОСЯЩИХСЯ К ГРУППЕ ВЫСОКОГО РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЯ---------------------------+-----------------+--------------------¦ Методы исследования ¦ Кратность ¦ Примечание ¦
+--------------------------+-----------------+-------------------+
¦Лучевая диагностика ¦1 раз в год ¦ ¦
¦органов грудной полости ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----------------+-------------------+
¦Туберкулинодиагностика ¦1 раз в год ¦ ¦
---------------------------+-----------------+--------------------

Таблица 2

ПЛАНОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ НА ТУБЕРКУЛЕЗ НА СТАДИЯХ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ 2, 3, 4А ЛИЦ, ОТНОСЯЩИХСЯ К ГРУППЕ ВЫСОКОГО РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЯ---------------------------+-----------------+--------------------¦ Методы исследования ¦ Кратность ¦ Примечание ¦
+--------------------------+-----------------+-------------------+
¦Лучевая диагностика ¦2 раза в год ¦ ¦
¦органов грудной полости ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----------------+-------------------+
¦Бактериологическое иссле- ¦2 раза в год ¦При отделении мок- ¦
¦дование мокроты ¦ ¦кроты ¦
+--------------------------+-----------------+-------------------+
¦Бактериологическое иссле- ¦2 раза в год ¦При наличии гемату-¦
¦дование мочи ¦ ¦рии и протеинурии ¦
+--------------------------+-----------------+-------------------+
¦Туберкулинодиагностика ¦2 раза в год ¦ ¦
---------------------------+-----------------+--------------------

Таблица 3

ПЛАНОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ НА ТУБЕРКУЛЕЗ НА СТАДИЯХ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ 4Б, 4В, 5---------------------------+-----------------+--------------------¦ Методы исследования ¦ Кратность ¦ Примечание ¦
+--------------------------+-----------------+-------------------+
¦Лучевая диагностика ¦2 раза в год ¦ ¦
¦органов грудной полости ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----------------+-------------------+
¦Бактериологическое иссле- ¦2 раза в год ¦При отделении мок- ¦
¦дование мокроты ¦ ¦роты ¦
+--------------------------+-----------------+-------------------+
¦Бактериологическое иссле- ¦2 раза в год ¦ ¦
¦дование мочи ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----------------+-------------------+
¦Туберкулинодиагностика ¦2 раза в год ¦ ¦
+--------------------------+-----------------+-------------------+
¦УЗИ органов брюшной ¦2 раза в год ¦ ¦
¦полости ¦ ¦ ¦
---------------------------+-----------------+--------------------

------------------------------- ¦ Наличие перенесенного ТБ ¦
¦ или симптомы активного ТБ ¦
---------------+---------------
----------------+-----------------
-----+----- ------+-----
¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
-----+----- ------+-----
L¬ ¦
----------------------+---------------------- ¦
¦ Исключить или подтвердить активный ТБ ¦ ¦
¦ (клинический осмотр, микроскопия мокроты, ¦ ¦
¦ Р-графия, пробная терапия ППТ) ¦ ¦
----------------------+---------------------- ¦
--------------+------------- ¦
¦ ¦ ¦
--------+---------- -----------+---------- ¦
¦ Активный ТБ ¦ ¦Исключен активный ТБ¦ ¦
---------+--------- ------------+--------- ¦
¦ ¦ -------+-------
¦ -----------+ Проба Манту ¦
---------+--------- -------+-------
¦ Лечение ТБ ¦ ------------------+--¬
------------------- ¦ ¦
---------+-------- --------+--------
¦ Положительная ¦ ¦ Отрицательная ¦
---------+-------- -----------------
--
----------------+-----------------
¦ Превентивное лечение ТБ ¦
----------------------------------

Рис 1. Алгоритм диагностики и терапии туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией1.2. Формулировка диагноза при наличии туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией

При выявлении туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией полный клинический диагноз должен включать: стадию ВИЧ-инфекции, развернутый диагноз туберкулеза и других, имеющих место вторичных заболеваний. Например, если у больного туберкулезом (какой-либо хронической или латентной формой) и ВИЧ-инфекцией в стадии первичных проявлений (она продолжается год с начала острой инфекции или сероконверсии) за счет транзиторного снижения иммунного статуса произошло обострение туберкулезного процесса, то в этом случае больному устанавливают диагноз: ВИЧ-инфекция. Стадия первичных проявлений (2В). Далее следует развернутый диагноз туберкулеза (при этом отмечается наличие или отсутствие бактериовыделения) и других имеющих место вторичных, а затем сопутствующих заболеваний. Клиническая классификация туберкулеза, используемая для формулировки его диагноза, представлена в приложении N 2 к Приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. N 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации".Если у больного ВИЧ-инфекцией после завершения стадии первичных проявлений развивается ограниченный туберкулезный процесс в отсутствии каких-либо клинических симптомов, свидетельствующих о недостаточности системы иммунитета, или лабораторных проявлений иммунодефицита его не целесообразно рассматривать как вторичное заболевание. В подобном случае в диагнозе указывается субклиническая стадия ВИЧ-инфекции. Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией, развившийся послезавершения стадии первичных проявлений, свидетельствует о стадии
вторичных заболеваний при наличии одного из следующих факторов:
- выраженного иммунодефицита, подтвержденного лабораторными
9
методами (CD4 < 0,2 х 10 /л) или диагностируемого на основании
клинических проявлений (кандидоз, гепрес и т.д.);
- диссеминации туберкулезного процесса;
- значительного снижения реактивности, регистрируемой при
морфологическом исследовании тканей, вовлеченных в туберкулезный
процесс (например, лимфатического узла).За вновь выявленными больными туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, при проведении основного курса терапии проводится систематическое наблюдение. Объем и кратность планового обследования этих больных с учетом стадий ВИЧ-инфекции, представлены в таблицах 4 и 5.

Таблица 4

ОБЪЕМ И КРАТНОСТЬ ПЛАНОВЫХ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ХОДЕ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА НА СТАДИЯХ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ 2, 3, 4А-------------------------+-----------------+----------------------¦ Вид обследования ¦ Кратность ¦ Примечание ¦
+------------------------+-----------------+---------------------+
¦Общий анализ крови ¦1 раз в месяц ¦ ¦
+------------------------+-----------------+---------------------+
¦Общий анализ мочи ¦1 раз в месяц ¦ ¦
+------------------------+-----------------+---------------------+
¦Биохимический анализ ¦1 раз в месяц ¦ ¦
¦крови ¦ ¦ ¦+------------------------+-----------------+---------------------+¦Бактериологическое ис- ¦1 раз в месяц ¦ ¦
¦следование мокроты на ¦ ¦ ¦
¦МБТ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----------------+---------------------+
¦Бактериологическое ис- ¦1 раз в месяц ¦ ¦
¦следование мочи на МБТ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----------------+---------------------+
¦Рентгенография органов ¦1 раз в два ¦ ¦
¦грудной полости ¦месяца ¦ ¦
+------------------------+-----------------+---------------------+
¦УЗИ органов брюшной ¦1 раз далее по ¦Зависит от локализа- ¦
¦полости ¦показаниям ¦ции туберкулезного ¦
¦ ¦ ¦процесса ¦
+------------------------+-----------------+---------------------+
¦Иммунный статус ¦1 раз в 6 месяцев¦При числе СD4-лимфо- ¦
¦ ¦ ¦ 9¦
¦ ¦ ¦цитов более 0,5 х 10 ¦
¦ ¦ ¦клеток/л ¦
+------------------------+-----------------+---------------------+
¦Количество РНК ВИЧ ¦1 раз в 6 месяцев¦При числе СD4-лимфо- ¦
¦ ¦ ¦ 9¦
¦ ¦ ¦цитов более 0,5 х 10 ¦
¦ ¦ ¦клеток/л ¦
-------------------------+-----------------+----------------------

Таблица 5

ОБЪЕМ И КРАТНОСТЬ ПЛАНОВЫХ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ХОДЕ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА НА СТАДИЯХ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ 4Б, 4В, 5-------------------------+-----------------+----------------------¦ Вид обследования ¦ Кратность ¦ Примечание ¦
+------------------------+-----------------+---------------------+
¦Общий анализ крови ¦1 раз в месяц ¦При проведении ВААРТ ¦
¦ ¦ ¦первое исследование ¦
¦ ¦ ¦через 2 недели после ¦
¦ ¦ ¦начала ¦
+------------------------+-----------------+---------------------+
¦Общий анализ мочи ¦1 раз в месяц ¦ ¦
+------------------------+-----------------+---------------------+
¦Биохимический анализ ¦1 раз в месяц ¦При проведении ВААРТ ¦
¦крови ¦ ¦первое исследование ¦
¦ ¦ ¦через 2 недели после ¦
¦ ¦ ¦начала ¦
+------------------------+-----------------+---------------------+
¦Бактериологическое ¦1 раз в месяц ¦ ¦
¦исследование мокроты на ¦ ¦ ¦
¦МБТ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----------------+---------------------+
¦Бактериологическое ¦1 раз в месяц ¦ ¦
¦исследование мочи на МБТ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----------------+---------------------+
¦Рентгенография органов ¦1 раз в два ¦ ¦
¦грудной полости ¦месяца ¦ ¦
+------------------------+-----------------+---------------------+
¦УЗИ органов брюшной ¦1 раз в два ¦ ¦
¦полости ¦месяца ¦ ¦
+------------------------+-----------------+---------------------+
¦Иммунный статус ¦1 раз в 3 месяца ¦При числе СD4-лимфо- ¦
¦ ¦повтор через 1 ¦цитов: ¦
¦ ¦мес. ¦ 9 ¦
¦ ¦ ¦0,2 - 0,5 х 10 кле- ¦
¦ ¦ ¦ток/л ¦
¦ ¦ ¦ 9 ¦
¦ ¦ ¦менее 0,2 х 10 кле- ¦
¦ ¦ ¦ток/л ¦
¦ ¦по графику* ¦при проведении ВААРТ ¦
+------------------------+-----------------+---------------------+
¦Количество РНК ВИЧ ¦1 раз в 3 месяца ¦При числе СD4-лимфо- ¦
¦ ¦повтор через 1 ¦цитов: ¦
¦ ¦мес. ¦ 9 ¦
¦ ¦ ¦0,2 - 0,5 х 10 кле- ¦
¦ ¦ ¦ток/л ¦
¦ ¦ ¦ 9 ¦
¦ ¦ ¦менее 0,2 х 10 кле- ¦
¦ ¦ ¦ток/л ¦
¦ ¦по графику* ¦при проведении ВААРТ ¦
-------------------------+-----------------+----------------------

В ходе диспансерного наблюдения фтизиатром больных на стадиях ВИЧ-инфекции 4Б, 4В, 5 из-за иммунодефицита, кроме обострения или рецидива туберкулеза, ухудшение состояния может быть связано с развитием других вторичных заболеваний. В связи с этим для таких пациентов необходимо организовать консультацию инфекциониста, специализирующегося по вопросам ВИЧ-инфекции. При получении в ходе обследования или лечения тканей или других материалов от больных ВИЧ-инфекцией необходимо провести исследование материала не только на туберкулез, но и на возможные вторичные заболевания.

1.3. Лечение туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией

Лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией осуществляется в соответствии с инструкцией по химиотерапии больных туберкулезом, которая представлена в приложении N 6 к Приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. N 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации".

1.3.1. Основные принципы лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекциейПринципы организации лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией распределяются на два направления:1. Организация контролируемого лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.Диагноз туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией подтверждается фтизиатрической ЦВКК (Центральная врачебная контрольная комиссия), в состав которой входит специалист, имеющий специализацию по ВИЧ-инфекции и знающий особенности течения туберкулеза, на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.В процессе химиотерапии медицинским персоналом осуществляется контроль за приемом больными противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов.После завершения основного курса лечения туберкулеза за больными продолжается диспансерное наблюдение фтизиатром, имеющим специализацию по ВИЧ-инфекции, в целях предупреждения рецидива заболевания.2. Создание системы психологической и социальной адаптации больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.Проведение планового и кризисного консультирования больных, их родственников или близких психотерапевтом территориального центра СПИДа.До начала лечения необходимо проводить беседу с больным, который часто только в стационаре впервые узнает о своем заболевании туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. Цель беседы - морально поддержать пациента, объяснить разницу между ранними и поздними стадиями ВИЧ-инфекции, убедить в необходимости немедленного длительного лечения в условиях специализированного стационара, ориентировать на продолжение жизни в семье, с родными и близкими людьми, возможную трудовую деятельность. Рекомендуется информировать пациента о путях передачи обеих инфекций, мерах их профилактики, поведению в быту, в кругу семьи, на работе, правилам общения с половыми партнерами. В процессе лечения больному туберкулезом и ВИЧ-инфекцией рекомендуется постоянно оказывать психологическую поддержку с целью закрепления установки на важность строгого соблюдения лечебного режима, воздержания от приема наркотических средств и алкоголя.Рекомендуется комплексная консультативная помощь социального работника территориального центра СПИД больным, их родственникам или близким по вопросам трудоустройства, жилья, различных льгот и пр.Место осуществления стационарной помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, зависит от ее стадии и распространенности в субъекте РФ.При небольшом числе случаев сочетанной патологии в субъекте РФ стационарное лечение больных туберкулезом на стадии вторичных заболеваний осуществляется специалистом по ВИЧ-инфекции, но обязательно при консультативной помощи высококвалифицированного фтизиатра. Это связано с тем, что кроме лечения туберкулеза у этих больных требуются лечение ВИЧ-инфекции и диагностика и лечение других вторичных заболеваний.На стадиях ВИЧ-инфекции 2, 3 и 4А лечение этих больных проводят фтизиатры при обязательных консультациях специалиста по ВИЧ-инфекции.При высокой потребности в лечении сочетанной патологии в субъекте РФ создается специализированное отделение, в штат которого включаются врачи-фтизиатры и инфекционисты.

1.3.2. Особенности ВААРТ у больных туберкулезом Показания для начала ВААРТ у больных ВИЧ-инфекцией итуберкулезом такие же, как и у других ВИЧ-инфицированных
9
пациентов. У больных с числом лимфоцитов CD4 менее 0,200 х 10 /л,
либо полиорганным туберкулезом рекомендуется не откладывать начало
ВААРТ. Нежелательные явления при использовании
противотуберкулезных средств, как правило, развиваются в первые 2
месяца лечения. В связи с этим рекомендуется начинать ВААРТ в
интервале между 2 неделями и 2 месяцами после начала
противотуберкулезного лечения, в зависимости от числа лимфоцитов
CD4 (Таблица 6).

Таблица 6

АРТ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ И ТУБЕРКУЛЕЗОМ------------------------+-----------------------------------------¦ Туберкулез легких ¦ Рекомендации ¦
+-----------------------+ ¦
¦Количество СD4-клеток ¦ ¦
+-----------------------+----------------------------------------+
¦ 9 ¦Начать лечение ТБ. После того как лече- ¦
¦CD4 < 0,200 х 10 ¦ние ТБ будет хорошо переноситься, начать¦
¦клеток/л ¦ВААРТ как можно скорее (от 2 недель до 2¦
¦ ¦месяцев после начала терапии ТБ) ¦
+-----------------------+----------------------------------------+
¦CD4 - 0,200 - 0,350 х ¦Начать лечение ТБ. Начало ВААРТ через 2 ¦
¦ 9 ¦месяца после начала терапии ТБ ¦
¦10 клеток/л ¦ ¦
+-----------------------+----------------------------------------+
¦ 9 ¦Лечение ТБ. Контроль за числом CD4 ¦
¦CD4 > 0,350 х 10 ¦клеток. Начало ВААРТ в соответствии с ¦
¦клеток/л ¦с основными рекомендациями ¦
+-----------------------+----------------------------------------+
¦Полиорганный туберкулез¦Начать лечение ТБ. После того как лече- ¦
¦ ¦ние ТБ будет хорошо переноситься, начать¦
¦ ¦ВААРТ как можно скорее, не зависимо от ¦
¦ ¦количества СD4-лимфоцитов ¦
------------------------+-----------------------------------------

Рекомендуемые схемы ВААРТ для лечения ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом:В качестве схемы первой линии целесообразно назначение:ZDV + 3ТС + EFV (Приложение 1).Необходимо помнить, что женщинам детородного возраста EFV назначается с осторожностью, а женщинам, планирующим беременность, назначать EFV не рекомендуется. Альтернативой ифавиренцу могут быть саквинавир/ритонавир (400/400 мг 2 раза в сутки), лопинавир/ритонавир (400/100 мг 2 раза в сутки) + ритонавир (300 мг 2 раза в сутки) и абакавир (300 мг 2 раза в сутки, если уровень РНК ВИЧ менее 100000 копий/мл). Вместо ифавиренца, если нет других альтернатив, можно использовать невирапин (200 мг 1 раз в сутки в течение 2 недель, затем 200 мг 2 раза в сутки) в составе следующих схем: ставудин + ламивудин + невирапин или зидовудин + ламивудин + невирапин. Однако сочетание невирапина и противотуберкулезных препаратов существенно увеличивает риск развития гепатотоксичности.При неэффективности схемы ВААРТ первой линии изменение терапии осуществляют на основании клинических рекомендаций Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, с учетом возможности определения резистентности ВИЧ к препаратам и взаимодействия антиретровирусных и противотуберкулезных препаратов.При наличии смешанной инфекции ВИЧ, туберкулеза и хронического вирусного гепатита (В, С, D или их сочетания) лечение начинают с терапии туберкулеза. Терапию хронического вирусного гепатита (препаратами из группы интерферонов) целесообразно отложить до окончания лечения туберкулеза. При наличии у пациента уровня АЛТ 2 и более степени токсичности необходимо с осторожностью назначать противотуберкулезные препараты, обладающие гепатотоксичным действием (пиразинамид, рифампицин, изониазид, рифабутин). При наличии повышения уровня АЛТ 3 и более степени токсичности (более чем в 5 раз выше верхней границы нормы) применять указанные выше препараты не рекомендуется до тех пор, пока уровень АЛТ не снизится до 2 степени токсичности. При повышенном уровне АЛТ (2 степень гепатотоксичности) целесообразно применять схемы ВААРТ, включающие ингибиторы протеазы (LPV/r + ZDV +3ТС или NFV + ZDV + 3ТС).При неудаче первой линии ВААРТ, включавшей EFV + ZDV + 3ТС вторая линия терапии может включать ИП (LPV/r или NFV) + 2 других НИОТ (ddI + АВС).

1.3.3. Метаболизм ингибиторов протеазы ВИЧРифамицины (рифабутин и рифампицин) индуцируют активность ферментов системы цитохрома Р450 , осуществляющих метаболизм ННИОТ и ИП, - и следовательно, снижают сывороточные концентрации этих антиретровирусных препаратов. В свою очередь, ННИОТ и ИП через тот же самый механизм повышают сывороточные концентрации рифабутина и рифампицина. Таким образом, лекарственные взаимодействия могут привести к неэффективности антиретровирусных средств и повышению токсичности противотуберкулезных. Противотуберкулезный препарат рифампицин не следует назначать вместе с большинством антиретровирусных препаратов. Если схема противотуберкулезной терапии включает рифампицин (450 мг/сутки), то схема ВААРТ может состоять из 3 препаратов группы НИОТ (зидовудин + лимивудин + абакавир) или 2 НИОТ (зидовудин + ламивудин или диданозин) и 1 ННИОТ (ифавиренц). При этом суточную дозу ифавиренца необходимо увеличить до 800 мг/сутки (при массе тела больного более 60 кг). Вместо рифампицина можно использовать рифабутин, прием которого сочетается со всеми ИП (за исключением саквинавира) и со всеми ННИОТ, если периодически корректировать его дозу (Приложение 2).

1.3.4. Синдром восстановления системы иммунитета После начала широкого применения ВААРТ у 29 - 36% больныхВИЧ-инфекцией наблюдают клиническую манифестацию туберкулеза, как
проявление синдрома восстановления системы иммунитета. Как
правило, развитие синдрома восстановления системы иммунитета
отмечают у пациентов, одновременно инфицированных ВИЧ и
микобактериями туберкулеза, ранее не получавших ВААРТ, при наличии
9
выраженного снижения количества СD4-лимфоцитов (менее 0,05 х 10
клеток/л), после того, как антиретровирусная и
противотуберкулезная терапии начаты одновременно или с небольшим
интервалом. Обычно клиническую манифестацию синдрома
восстановления системы иммунитета регистрируют в течение первых 3
месяцев терапии. Клинические признаки синдрома восстановления
системы иммунитета включают лихорадку, лимфаденопатию, ухудшение
симптомов поражения органов дыхания и других, имеющихся у
пациента, признаков туберкулеза. Необходимо проводить
дифференциальный диагноз между синдромом восстановления системы
иммунитета и развитием новых вторичных заболеваний. Уменьшение
уровня РНК ВИЧ в крови пациента более чем на 1 log копий/мл
10
(более чем в 10 раз) после начала терапии, прирост числа CD4-
лимфоцитов и отсутствие других объяснений данной клинической
симптоматики (появление резистентности ВИЧ к препаратам, развитие
нового вторичного заболевания), положительный эффект от
эмпирически назначенных кортикостероидов, несмотря на наличие
выраженного иммунодефицита, свидетельствуют в пользу синдрома
восстановления системы иммунитета. Своевременная постановка
диагноза синдрома восстановления системы иммунитета позволяет не
прекращать ВААРТ и продолжить адекватную терапию клинически
манифестирующего вторичного заболевания.

1.4. Профилактические мероприятия в отношении туберкулезной инфекции при работе с больными ВИЧ-инфекцией

1.4.1. Комплекс мероприятий, направленных на минимизацию случаев контакта больных ВИЧ-инфекцией с очагами туберкулезаДля минимизации контакта с туберкулезной инфекцией больных ВИЧ-инфекцией рекомендуется:- создать условия, максимально предупреждающие попадание пациентов с ВИЧ-инфекцией в очаги туберкулеза;- информировать самих пациентов о мерах профилактики туберкулеза и путях избежания контакта с туберкулезной инфекцией.Очаги туберкулеза могут быть образованы:- больным с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулеза: в стационаре для больных ВИЧ-инфекцией; в центре СПИД, куда ходит больной ВИЧ-инфекцией с недиагностированным туберкулезом; в доме, где проживает больной, когда в нем проживают другие члены семьи больные ВИЧ-инфекцией и т.д.;- больным туберкулезом: в доме, где проживает больной ВИЧ-инфекцией, могут быть больные туберкулезом; в тубдиспансере, куда в нарушение противоэпидемических требований пациент может быть направлен; в компании лиц, совместно вводящих наркотики; в учреждении, сотрудники которого работают с гражданами из группы высокого риска заболевания туберкулезом и т.д.При организации амбулаторной помощи больным ВИЧ-инфекцией рекомендуется организовать систему кабинетов скрининговой и референс диагностики. Если на амбулаторном приеме в центре СПИД, у больного выявлены симптомы туберкулеза, с целью минимизации его контактов с остальными пациентами нужно направить его в кабинет референс диагностики туберкулеза. При этом в центре СПИД должна работать рецеркуляторная дезинфицирующая лампа.Госпитализировать больных ВИЧ-инфекцией с подозрением на заболевание туберкулезом необходимо в боксированные палаты.Для минимизации опасности семейных или территориальных очагов фтизиатр должен обеспечить госпитализацию больного туберкулезом из очага, в котором находятся больные ВИЧ-инфекцией или изоляцию больного ВИЧ-инфекцией из очага туберкулеза (если первое оказывается по каким-либо причинам невозможным).Больной ВИЧ-инфекцией из очага обязательно должен быть обследован на туберкулез. При отсутствии признаков заболевания туберкулезом ему проводится превентивное лечение. Больным ВИЧ-инфекцией оно назначается независимо от результатов пробы Манту, так как на фоне иммунодефицита она, в подавляющем большинстве случаев, оказывается неинформативной.Больной ВИЧ-инфекцией, из очага туберкулеза берется фтизиатром в группу высокого риска заболевания и наблюдается им в течение первых 6 месяцев один раз в месяц, а затем не реже одного раза в 3 месяца.Подробнее работа в очагах туберкулезной инфекции дана в Санитарно-эпидемиологических правилах СП 3.1.1295-03.Проведение информирования пациентов с ВИЧ-инфекцией о туберкулезе и мерах его профилактики целесообразно проводить фтизиатру кабинета скрининговой диагностики центра СПИД при первой беседе с больным.Рекомендуется информировать пациента о возможности контакта, с больным туберкулезом в компании лиц совместно вводящих наркотики, так как лица, использующие внутривенное введение наркотиков, являются группой высокого риска заболевания туберкулеза. Кроме того, больным ВИЧ-инфекцией следует сообщить об опасности для них работы в местах частого пребывания лиц из группы риска заболевания туберкулезом. В опасных ситуациях стараться использовать респираторы.При возможности заражения пациентов с ВИЧ-инфекцией в семейных очагах туберкулеза, их необходимо информировать об:- опасности контакта в семьях с больными туберкулезом;- необходимости соблюдать противоэпидемические мероприятия в доме рекомендованные фтизиатром и эпидемиологом (в соответствии с Санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.1295-03 и приказом);- необходимости срочного обследования членов семьи на туберкулез при наличии его симптомов.Основным мероприятием, направленным на предупреждение развития туберкулеза у лиц, инфицированных микобактериями при снижении функций иммунной системы, является его превентивное лечение.

1.4.2. Превентивная терапия туберкулеза у больных ВИЧ-инфекциейПревентивная терапия туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией назначается после исключения заболевания туберкулезом.На стадиях ВИЧ-инфекции 2, 3 и 4А в соответствии с Приказом Минздрава России от 21 марта 2003 г. N 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации показания к превентивному лечению туберкулеза те же, что и у не инфицированных ВИЧ".На стадиях ВИЧ-инфекции 4Б, 4В и 5 превентивная терапия проводится лицам с положительной пробой Манту, или из группы риска заболевания туберкулезом, а именно:- перенесшим ранее туберкулез;- длительно находившимся в очаге туберкулезной инфекции или пребывающим в нем в настоящее время. Показанием к началу превентивной терапии лицам из группывысокого риска заболевания туберкулезом является регистрация хотя
бы одного из трех критериев, свидетельствующих о выраженном
иммунодефиците:
9
- уровень CD4 ниже 0,2 х 10 клеток/л;
9
- число лимфоцитов менее 1,2 х 10 клеток/л;
- одно из СПИД-индикаторных состояний или стадии ВИЧ-инфекции
4Б, 4В, 5.
Превентивное лечение туберкулеза на поздних стадиях
ВИЧ-инфекции проводится по следующей схеме: изониазид 0,3 г/сутки
+ пиразинамид 1,5 г/сутки в сочетании с пиридоксином (Витамин В )
6
50 мг/сутки, а длительность превентивного лечения зависит от
показаний для его назначения. Пока пациент находится в очаге
туберкулезной инфекции, превентивное лечение проводится в течение
9
всего времени. При уровне СD4-лимфоцитов менее 0,2 х 10 клеток/л
превентивное лечение проводится до тех пор, пока количество клеток
9
не превысит уровня 0,2 х 10 клеток/л. Вместе с тем,
продолжительность превентивного лечения должно быть не менее трех
месяцев. Дальнейшая тактика зависит от состояния пациента: при
прогрессировании иммунодефицита прием препаратов продолжается, при
повышении показателей иммунного статуса и исчезновении клинических
проявлений иммунодефицита их прием прекращается, но пациент
продолжает наблюдение у фтизиатра в течение 3 месяцев 1 раз в 2
недели.При плохой переносимости противотуберкулезных препаратов, в случае необходимости продолжать терапию после приема двух препаратов в течение трех месяцев, далее оставляют только изониазид.Для получения противотуберкулезных препаратов ежемесячно пациенты приходят на прием или их посещает медицинский работник. Во время посещения выдается месячный запас препарата. Соблюдение схемы лечения можно подстраховать путем выдачи дополнительного 2-недельного запаса, если пациент, по каким-то причинам, желает отложить ежемесячную встречу.При проведении превентивного лечения туберкулеза необходимо контролировать соблюдение больными режимов и схем лечения, фиксировать случаи токсического воздействия препаратов, используемых для профилактики, а также выявлять случаи заболевания туберкулезом.У лиц, прервавших лечение, превентивную терапию туберкулеза можно начать повторно только после устранения препятствий для регулярного приема препаратов. Для оценки соблюдения режима лечения можно использовать подсчет принятых таблеток и отчет больного о лечении.Лиц с симптомами туберкулеза или с побочными реакциями на препараты рекомендуется незамедлительно обследовать. При развитии у больного симптомов туберкулеза превентивное лечение необходимо прекратить, а пациента обследовать на туберкулез. При выявлении заболевания пациента направляют в противотуберкулезную программу для регистрации нового случая и лечения.Программы или центры, в которых проводится превентивное лечение туберкулеза, должны регулярно оценивать его эффективность. Для этого рекомендуется: проводить плановые встречи врачей с больными, контролировать соблюдение схем лечения, осуществлять учет числа пациентов, начавших и закончивших профилактическое лечение, побочных реакций на препараты, случаев туберкулеза, выявленных в результате скрининга, качества проводимого мониторинга лечения.Для документирования превентивного лечения туберкулеза следует вести индивидуальные записи, и отдельные наблюдения суммировать в регулярных отчетах, что используется противотуберкулезными программами в последующей работе, например, для определения будущих потребностей в лекарственных препаратах.