ВИЧ-инфицированные чаще болеют и умирают от инфекционных заболеваний, развитие которых можно предотвратить с помощью вакцин. С другой стороны, у ВИЧ-инфицированных чаще развиваются побочные эффекты от введения вакцин, а также выше вероятность их неэффективности — отсутствия формирования защитного титра антител (поствакцинального иммунитета). В связи с этим показания и сроки вакцинаций определяются индивидуально для каждого пациента — чем лучше иммунный статус, тем выше вероятность достаточного иммунного ответа на введение вакцины. Таким образом, показания к введению вакцин следует выявлять сразу после установления диагноза ВИЧ-инфекции (см.
главу 30 «Первичное обследование ВИЧ-инфицированного»). У пациентов с тяжелым иммунодефицитом вакцинации обычно неэффективны и даже может быть противопоказаны. В таких случаях необходимо проверить вакцинальный статус лиц, которые находятся в тесном контакте с ВИЧ-инфицированным, и, при необходимости, предоставить им информацию о рисках заражения инфекционными заболеваниями и способах их профилактики.
В некоторых случаях может быть показана пассивная иммунопрофилактика (иммуноглобулином). После того, как на фоне АРТ количество лимфоцитов CD4 стабилизируется после первичного подъема, необходимо повторно рассмотреть возможности вакцинации или повторить вакцинацию.
Оценка пользы от проведения вакцинации
В зависимости от иммунного статуса, у ВИЧ-инфицированных следует ожидать недостаточного иммунного ответа на вакцины, которые вводились раньше, и быстрого снижения защитного титра антител со временем. Основное правило для применения в клинической практике: при количестве лимфоцитов CD4 <300 мкл-1 иммунный ответ на введение вакцины снижен; при количестве лимфоцитов CD4 <100 мкл-1 ответ на вакцинацию не ожидается (Rosseau, 1999). В связи с этим к вопросу о необходимости вакцинации следует возвратиться после повышения количества лимфоцитов CD4 до уровня >200 мкл-1 на фоне АРТ Помимо текущего показателя количества лимфоцитов CD4, на прогноз эффективности вакцинации также могут влиять величина вирусной нагрузки и наименьшее зарегистрированное значение количества лимфоцитов CD4 (надир) (Lederman, 2003). Для того чтобы оценить возможную пользу от вакцинации, необходимо в процессе сбора анамнеза получить информацию о следующих факторах: Текущая защита от инфекцийТекущий риск развития инфекций- Какими инфекциями болел раньше - Какие прививки были сделаны (внимание: у пациентов с тяжелым иммунодефицитом поствакцинальный иммунитет может быть снижен — желательно проверить титры антител)- Риск заражения ИППП - Контакт с инфекционными больными - Профессиональный риск - Контакт с детьми - Путешествия
Риски вакцинации
После введения некоторых вакцин может произойти кратковременное повышение вирусной нагрузки. Этот эффект отражает стимуляцию клеточного звена иммунитета и не наблюдается у лиц, у которых не формируется иммунный ответ на введение вакцины. Пик повышения вирусной нагрузки регистрируется через 1—3 недели после вакцинации. В связи с этим в течение четырех недель после вакцинации не следует измерять вирусную нагрузку в рамках текущего диспансерного наблюдения. Результаты множества исследований показывают, что такие повышения вирусной нагрузки («всплески») не приводят к значимым клиническим и иммуноло- гическим последствиям. Однако генотипирование штаммов ВИЧ до и после вакцинации против гриппа выявило у 2 из 34 пациентов появление новых мутаций в гене обратной транскриптазы или протеазы (Kolber, 2002). Кроме того, повышение репликации вируса (теоретически) может увеличить риск передачи ВИЧ от матери ребенку. При применении инактивированных вакцин частота побочных эффектов у ВИЧ-инфицированных не отличается от частоты побочных эффектов среди населения в целом. При применении живых вакцин риск осложнений, связанных с развитием инфекции вакцинным штаммом, повышен. Сообщалось о тяжелых и даже смертельных осложнениях после вакцинации от натуральной оспы, туберкулеза, желтой лихорадки и кори. Тем не менее, ВИЧ-инфекция не является абсолютным противопоказанием к вакцинации живыми вакцинами.
Вакцинация контактных лиц
Поскольку ВИЧ-инфицированные крайне восприимчивы к инфекциям, против которых есть вакцины, необходимо особо позаботиться о вакцинации лиц, находящихся в тесном контакте с ВИЧ-инфицированными, поскольку после формирования у них защитного титра антител они не смогут заразить этой инфекцией ВИЧ-инфицированного члена семьи. Однако следует помнить, что после введения некоторых живых вакцин (например, пероральной полиомиелитной вакцины) вакцинированный человек в течение некоторого времени выделяет вакцинный штамм вируса во внешнюю среду и способен заразить ВИЧ-инфицированного члена семьи, у которого развивается инфекция вакцинным штаммом. Поэтому для вакцинации лиц из ближайшего окружения ВИЧ-инфицированного оральная полиомиелитная вакцина и вакцина против натуральной оспы не применяются. Из живых вакцин у контактных лиц можно применять вакцину MMR (вакцину против кори, эпидемического паротита и краснухи). Проводится также вакцинация против вируса Varicella; Если у вакцинированного лица развивается ветряная оспа, вызванная вакцинным штаммом, находящемуся с ним в контакте ВИЧ-инфицированному можно назначить профилактику ацикловиром (Германские рекомендации: STIKO, 2005; см.
также таблицу 2).
Вакцинация ВИЧ-инфицированных детей
За несколькими исключениями, ВИЧ-инфицированные дети должны вакцинироваться по национальному календарю профилактических прививок. Детям с тяжелым иммунодефицитом (процентное содержание лимфоцитов CD4 < 15%) противопоказана MMR (вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи) и вакцина против вируса Varicella. При количестве лимфоцитов CD4 >15 % вакцина MMR вводится дважды с интервалом в 1 месяц. Вакцину против вируса Varicella Можно вводить при процентном содержании лимфоцитов CD4 >25%.
Согласно последним американским рекомендациям, эту вакцину также можно вводить детям в возрасте 1—8 лет при процентном содержании лимфоцитов CD4 >15% и детям >8 лет при количестве лимфоцитов CD4 >200 мкл-1 (Mofenson, 2009). Из-за отсутствия данных не следует применять четырехкомпонентную вакцину MMRV (вакцину против кори, эпидемического паротита, краснухи и вируса Varicella). При наличии противопоказаний к введению одной из этих четырех живых вакцин необходимо вакцинировать восприимчивых к этой инфекции членов семьи (особенно братьев и сестер). Можно попробовать избежать ненужных рисков, связанных с введением живых вакцин, оценив вероятность их эффективности по поствакцинальному ответу на инактивированные вакцины.
Если у ВИЧ-инфицированного ребенка не определяются защитные антитела после вакцинации против дифтерии и столбняка, то польза от применения живых вакцин, таких, как MMR и вакцина против вируса Varicella, Маловероятна даже при количестве лимфоцитов CD4, превышающем указанные выше пороговые значения. В этих случаях может быть полезна пассивная профилактика иммуноглобулином (Tim Niehues, из личной беседы). ВИЧ-инфицированные дети должны пройти стандартный курс вакцинации семивалентной пневмококковой конъюгированной вакциной (ПКВ), начиная со второго месяца жизни, и дополнительно 23-валентной пневмококковой полисахаридной вакциной (ППСВ) в возрасте
старше 2 лет (должно пройти 2 месяцев после введения последней дозы ИКВ). Ревакцинация ИИСВ проводится каждые 5—6 лет. В Германии ревакцинацию рекомендуется проводить каждые 3 года до достижения 10-летнего возраста (STIKO, 2009).
Постконтактная профилактика
Иосле контакта с высоким риском заражения некоторыми инфекционными возбудителями риск развития или тяжесть течения инфекционного заболевания можно снизить с помощью проведения постконтактной профилактики восприимчивых лиц, которая включает активную и пассивную иммунизацию, а также химиопрофилактику (см. таблицу 2). Как правило, критическое значение имеет время, прошедшее с момента контакта до начала профилактики; необходимо приложить все усилия, чтобы оно было минимальным.
Практические вопросы проведения вакцинации
Информированное согласие. Обязанность проводить процедуру получения информированного согласия предписывается национальными рекомендациями разных стран и недавно была введена в Германии (STIKO, 2004). ВИЧ-инфицированных необходимо предупреждать об опасности инфекций, против которых существуют вакцины, а также о риске и пользе вакцинации. Особенно подробно следует останавливаться на проблемах, связанных с проведением вакцинации ВИЧ-инфицированным.
В некоторых странах требуется предоставление печатных материалов и (или) получение письменного информированного согласия. Информацию о вакцинах на разных языках можно найти в интернете. Сроки проведения вакцинации. Вакцинацию следует отложить в случае развития острой интер-куррентной инфекции; однако легкая инфекция, протекающая без повышения температуры тела, не является противопоказанием к вакцинации.
Живые вакцины, такие, как MMR, вакцина против вируса Varicella И вакцина против желтой лихорадки, должны вводиться либо одновременно, либо с не менее чем четырехнедельным интервалом. Живые вакцины нельзя применять в течение трех месяцев после введения иммуноглобулина (исключение: вакцина против желтой лихорадки). В случае необходимости получения точных результатов измерения вирусной нагрузки (например, для принятия решения о начале АРТ), вакцинацию следует отложить, поскольку она может повлиять на уровень вирусной нагрузки.
Введение бустерной дозы вакцины и полный курс вакцинации. На практике применяется следующее правило: полный курс вакцинации показан только в том случае, если ранее соответствующая вакцина не вводилась (по данным анамнеза или медицинской карты). Это означает, что незавершенный в прошлом курс вакцинации можно завершить независимо от того, сколько времени прошло с момента последнего введения вакцины. (Считается каждое введение вакцины!
). Эта стратегия не учитывает необходимость повторного введения вакцины, если предыдущие дозы были введены на фоне тяжелого иммунодефицита. Способ введения. Ири введении вакцины необходимо следовать рекомендациям ее производителя. Большинство вакцин лучше вводить внутримышечно, поскольку этот путь введения обеспечивает высокую иммуногенность и меньшее количество побочных эффектов (в дельтовидную мышцу, маленьким детям в переднебоковую часть бедра; в ягодичную мышцу вакцины больше не вводят!
). Многие вакцины можно также вводить подкожно (см. информацию о конкретной вакцине). Больным гемофилией подкожное введение вакцины с последующей тщательной компрессией места инъекции (>2 минут), как правило, позволяет обойтись без сопутствующего введения факторов свертывания крови.
Только несколько вакцин вводятся строго подкожно — менингококковая полисахаридная вакцина, вакцина против японского энцефалита, вакцина против желтой лихорадки и вакцина против вируса Varicella. Вакцина против бешенства для внутрикожного введения, которая включена в календарь прививок некоторых стран, не должна применяться у ВИЧ-инфицированных из-за низкой иммуногенности (Tantawichien, 2001).
Комбинированные вакцины. В общем случае рекомендуется комбинировать вакцины для уменьшения дискомфорта, причиняемого пациенту (а иногда и для снижения затрат). Ведение медицинской документации. Все прививки должны записываться в медицинскую карту пациента, а также в прививочный сертификат, который находится у пациента на руках. Рекомендованные ВОЗ бланки прививочного сертификата можно заказать в местном представительстве ВОЗ или получить в государственных органах здравоохранения.
Запись о прививке включает торговое название вакцины, название компании-производителя и номер серии вакцины
http://healthnative.ru/lech....ii.html