Бредовые идеи — это ложные умозаключения, ошибки суждения, возникшие на болезненной основе. Они не поддаются коррекции до тех пор, пока существует патологический процесс, обусловливающий их возникновение. Бредовые идеи — всегда признак психического заболевания. Как симптом психического заболеванпя бредовые идеи следует отличать от предрассудков и суеверий, а также от ошибочных и порой почти непоколебимых суждений, свойственных психически здоровым лицам. Например, убеждения в существовании ведьм, вера в привидения обусловлены не патологпческим процессом, вызывающим нарушения мышления у данной личности; это явление, связанное с недостаточностью знаний аффективной настроенностью, возникающими как результат многолетнего влияния соответствующей среды. Суеверный человек при определенных условиях (повышение культурного уровня н т. п.) может признать ошибочность своих суждений. В противоположность этому бредовые идеи могут исчезнуть только по прекращении патологического процесса.
Бредовые идеи различны по содержанию, структуре, механизмам развития и по тому значению, которое они имеют в клиническом содержании психического заболевания с точки зрения его диагностической оценки, динамики и исхода.
В зависимости от содержания различают следующие разновидности бреда.
Бред преследования. Он составляет неоднородную группу. Основным мотивом его оказывается убеждение в том, что больной является объектом недоброжелательного отношения, направленного преследования вплоть до физического и морального уничтожения. Как стадии формирования бредовой системы преследования выделяют бред значения и отношения. В подобных случаях больной склонен во всем происходящем вокруг, в самых повседневных явлениях окружающего усматривать особый, часто угрожающий смысл: проехала мимо окна машина черного цвета — это намек на его «черную совесть»; сотрудник по работе обратился с самым обычным приветствием и улыбнулся — может означать «торжество» по поводу «предстоящего судилища»; это намек на то, что в его отсутствие будет вестись какая-то деятельность, угрожающая его безопасности, и т. д. Другими словами, все явления окружающего имеют специальное отношение к больному. Бред преследованпя в выраженной форме — это убеждение больного в том, что он является объектом преследования в существующем заговоре против него, продуманном намерении убить, извести его.

Бред ущерба также неоднороден. Различают бред физического ущерба. Сюда относятся: а) бред физического воздействия, когда больной убежден, что находится под постоянным воздействием со стороны, например, особых «космических лучей», «электрических приборов», «радиационных аппаратов», «смертельных», «разрушающих» ядов, наносимых «преследователями» на кожу, слизистые оболочки, нагнетаемых в атмосферу, которой дышит больной; б) бред гипнотического воздействия, выражающийся в убеждении больного в том, что он находится под гипнозом: его мысли, поведение, чувства подчинены этому влиянию. Гипнозом «отнимаются, сбиваются» мысли, «раскрывается» их содержание для всех окружающих, внушаются различные оттенки чувств — апатии, злобности, гипнозом «разрушается» половое влечение и т. д.; в) бредотравления, характеризующийся утверждением больного, что пища, лекарство, предназначенные для него, отравлены.

Другую разновидность бреда ущерба представляют формы бреда материального ущерба. Сюда относится: бред ограбления и воровства, содержанием которого является убеждение больного, что его ограбили. Этот бред, как правило, наблюдается при старческом психозе на фоне слабоумия и сочетается со снижением интеллекта (памяти, критического осмышления окружающего), постоянным чувством тревоги, беспокойства. В связи с этим содержание бреда носит порой примитивный, отчетливо нелепый характер. Так, одна больная почти постоянно кричала, поднимала шум по поводу того, что у нее украли оберточную бумажку от конфеты, другая — говорила, что лечащий врач украл одну тапочку.

Третья разновидность бреда ущерба — это идеи ущерба, связанные с личностью больного.
Ипохондрический бред отражает патологическую (бредовую) идею болезни, физического уродства, идею гибели, смерти организма. Больные убеждены, что они заражены раком, сифилисом, всюду находят следы разрушения организма, уверены в скорой своей гибели. Обращаются к специалистам только с одной целью подтверждения диагноза и уточнения «границ поражения». С той же непоколебимой убежденностью больные настаивают на том, что все их внутренние органы атрофированы, сердце не бьется, легкие не дышат, тело мертво, говорят об отсутствии каких-либо признаков жизни в организме и даже в окружающей среде: «я мертв и все вокруг мертво» (нигилистический бред).

При бреде физического уродства (дисморфофобия) больные утверждают, что они уродливы, в связи с чем являются предметом всеобщего внимания и неприязненного отношения окружающих. Чаще речь идет об уродстве лица, особенно носа, о «катастрофическом» выпадении волос и неизбежности полного облысения, о непроизвольном выделении газов. Синдром дисморфофобии чрезвычайно стоек и, как правило, наблюдается при вяло, длительно текущей шизофрении. Больные с этой формой бреда чрезвычайно активны, подчас способны убедить врачей и добиться неоправданного хирургического или специфического лечения.
Бред самообвинения всегда возникает на фоне депрессивного настроения. Больные находятся во власти непреодолимого убеждения в своей виновности по отношению к семье, коллективу, обществу, за что достойны только жестокой расправы, мучений и смерти. Такие больные постоянно стремятся сами осуществить над собой «заслуженный приговор» и совершают одну за другой своеобразные по форме суицидальные попытки (попытки самоубийства).
Бред ревности, при котором в отличие от обычного чувства ревности здорового человека больной без всякого повода во всем усматривает доказательства супружеской измены, приводя в качестве неопровержимых улик совершенно невероятные и нелепые доводы. Одна больная уверяла, что муж во время завтрака прячет под язык кусок сахара, чтобы поделиться им с мнимой любовницей. В другом наблюдении больной убеждался в «совершившемся обмане», следя за поведением публики в троллейбусе, которая столпилась у выхода с тем, чтобы не дать ему сойти на остановке и вовремя пресечь «преступление жены».
Бред величия, могущества, богатства. Содержанием этого бреда являются идеи духовного и интеллектуального превосходства, обладания материальными безграничными благами, физической неимоверной силой.

Бред величия, богатства формируется на фоне повышенного настроения. Если бред развивается на фоне органического, приводящего к слабоумию процесса (например, прогрессивный паралич), то содержание бреда становится бедным, менее красочным, отличается особой нелепостью, что и является подтверждением слабоумия. Так, один больной уверял, что еще в 12 лет он был возведен в ранг властителя всей вселенной, у него горы золота. Другой больной рассказывал, что он окончил в один год 16 высших учебных заведений, он «высший академик мира».

В этой группе различают бред открытий и изобретательства, выражающийся в том, что больной считает себя великим изобретателем, автором мировых открытий. Эти больные весьма активны, пишут целые тома, посвященные доказательствам своих идей. В клинике имени С. С. Корсакова много лет находился больной, который забросил свою специальность педагога, ушел из семьи, все имеющиеся сбережения тратил на описание «новой теории мироздания», опровергая при этом теорию Коперника. В доказательство мировой ценности своей «живой теории» больной приводил примитивные рассуждения о строении галактики. Для получения признания он обращался в Президиум Академии наук, в высшие правительственные инстанции. Будучи помещенным в психиатрическое отделение, продолжал «творить», развивать свою «теорию», уверяя врачей, что он помещен в больницу врагами, которые в стремлении уничтожить его заслуги в области строения вселенной и ее будущего преобразования объявили его душевнобольным. Пациент тратил всю пенсию на бумагу, на посылку своих «научных трудов» в Академию наук.
По механизму развития различают резидуальный, или остаточный, бред, возникающий после любого острого соматического или инфекционного психоза. По мере исчезновения других симптомов нарушения психической деятельности — галлюцинаций, возбуждения, изменения сознания — бредовое толкование окружающей действительности задерживается на различные сроки в зависимости от тяжести психоза и степени снижения критики. Для резидуального бреда характерно отсутствие прогредиент-ности, обязательное и постепенное обратное развитие его до полного исчезновения.
Индуцированный бред развивается преимущественно у лиц с недостаточно развитым интеллектом, ограниченными критическими способностями. Обычно лицо, высказывающее подобный бред, психическим заболеванием не страдает и бред развивается в связи с наличием бреда у психически больного (индуктора), с которым лицо, высказывающее индуцированный бред, находится в тесном общении. Содержание бреда зависит от содержания бреда индуктора. В практике приходилось наблюдать целые семьи, индуцированные одним психически заболевшим.

Структура бреда может быть разнообразной: бредовые идеи иногда резко контрастируют с действительностью, что в определенной степени помогает раннему выявлению этого симптома; например, нелепый бред ограбления при старческом слабоумии, бред величия при прогрессивном параличе, бред физического воздействия при шизофрении. Однако бред по своей структуре, по построению порой бывает трудно отличим от ошибочных и суеверных суждений здорового человека, как, например, бред религиозного содержания, бред ревности. Внешние проявления бреда многогранны: как правило, при остро развившемся психозе бредовое отношение к окружающему выявляется относительно быстро. Больные высказывают бред или в их поведеии отражается качественное содержание бреда: при бреде отравления больной упорно отказывается от еды; при бреде преследования озирается, прячется, бежит, обороняется, нападает; при бреде самообвинения подавлен, отказывается от еды, пытается покончить жизнь самоубийством; наконец, при бреде величия, богатства, красоты он весел, многоречив, чрезмерно щедр, эротичен и т. д.

Однако у многих больных с хроническим психическим заболеванием выявить наличие бреда представляется задачей нелегкой в связи с тем, что больные упорно скрывают бредовые мысли (диссимуляция бреда). В подобных случаях на помощь приходит знание объективных признаков наличия бреда. Основными из них являются недоступность, подозрительность, категорический отказ от пищи, лечения, настойчивые требования немедленной выписки. Нередко истинное содержание бреда выявляется в письмах больных, в необъяснимости, порой нелепости поступков больных. Так, одна больная смачивала кусочки ваты в различно пахнущих растворах и затыкала ими все малейшие щели в окнах, двери с тем, чтобы не проникали «ядовитые газы», пускаемые «врагами» к ней в комнату.
Клиническому выявлению бреда нередко предшествует состояние особой тревоги, возникающей без каких-либо конкретных поводов, беспокойство, опасение чего-то такого неясного, неприятного, угрожающего.

Все клинические разновидности бреда можно свести к двум основным формам.

1. Бред несистематизированный, чувственный, образный, при котором бредовой трактовке подвергается все окружающее больного, данное в непосредственном познании (в ощущениях, восприятии). Окрашивающим и определяющим стойкость, подвижность бреда является степень чувственного, аффективного напряжения. Он чаще знаменует острый этап психоза.

2. Бред словесный, интерпретативный, паранойяльный, систематизированный, при котором бредовая система выкристаллизовывается преимущественно в результате нарушения опосредованного познания окружающих явлений, т. е. не самих реальных явлений, а причинных взаимосвязей между ними.
Содержание всякого бреда может меняться так же, как и его яркость и насыщенность, что находится в прямой зависимости от природы, темпа, стадии развития основного заболевания. Так, например, бред отношения сменяется бредом отравления, ипохондрический бред — идеями физического воздействия. В таких случаях принято говорить о трансформации, о динамике бреда.

Механизм бреда сложен и неоднороден так же, как неоднородна и клиническая структура его. Несомненно, что все разновидности бреда в своей основе являются результатом нарушения корковой динамики. И. П. Павлов говорил о двух физиологических механизмах как об основах бреда: 1) об ультрапарадоксальной фазе и 2) о патологической инертности возбудительного процесса на уровне первой или второй сигнальной системы.
В соответствии с концепцией школы И. П. Павлова при паранойяльном, словесном, интерпретативном бреде нейрофизиологические сдвиги в виде очагов застойного возбуждения развиваются по преимуществу на уровне второй сигнальной системы, при бреде образном, чувственном — на уровне первой сигнальной системы. Некоторые формы бреда, в частности бред самообвинения, могут быть объяснены застойным торможением — ультрапарадоксальной фазой. При указанном нарушении в соотношении возбудительного и тормозного процессов угасанию подвергаются положительные раздражители (суждения, умозаключенпя), а отрицательные (в норме тормозимые ассоциации) соответственно находятся в состоянии возбуждения. Так, например, морально безукоризненной честности женщина настаивает на том, что она сексуально распущена, достойна презрения.
В происхождении бреда ипохондрического и физического воздействия с обилием сенестопатии значительная роль принадлежит нарушению анализаторов внутренней среды — интерорецепции.

От бредовых идей следует отличать сверхценные идеи. Это — доминирующая мысль, подкрепленная эмоциональной реакцией, владеющая человеком целиком, определяющая всю направленность его мыслей, поведения и оттесняющая все другие идеи, суждения. По содержанию сверхценные идеи чаще касаются убеждений об особой ценности собственного изобретения, об исключительности своего дарованпя, реже — идеи о несправедливой ущемленности собственной личности. Сверхценные идеи весьма значительны для личности; им подчинено все поведение, вся гамма чувств, которыми охвачен пациент, хотя временная коррекция в отношении этих идей возможна. Чаще сверхценные идеи наблюдаются у субъектов с эмоционально неустойчивыми чертами характера, у психопатов.
Навязчивые состояния

К симптомам нарушенного мышления относятся навязчивые идеи и представления, которые возникают в сознании больного независимо от его воли, отличаются большой стойкостью и неотступностью при постоянном сохранении понимания их чуждого и болезненного характера. В отличие от бредовых идей навязчивые идеи не сопровождаются стремленпем к их реализации. Помимо навязчивых идей, к навязчивым явлениям относятся также навязчивые страхи, навязчивые сомнения, навязчивые влечения и действия. Перечисленные виды навязчивых явлений могут наблюдаться изолированно или в сочетании. Так, например, навязчивые страхи и действия развиваются на фоне навязчивых мыслей.

Значение навязчивых состояний как симптома нарушения психической деятельности различно. Ряд навязчивых состояний (воспоминаний, сомнений, опасений) может наблюдаться у психически здоровых людей. Их появление может быть связано с соматическим состоянием, утомлением, эмоциональной настроенностью. Так, например, фрагменты любимых мелодий могут навязчиво всплывать в памяти, после волнующей встречи мысли о ней всецело овладевают человеком и настойчиво возвращаются вновь как навязчивые воспоминания. Появление тех или иных навязчивых сомнений может быть связано с определенным складом личности. Лицам с тревожно-мнительным складом характера свойственно сомнение в законченности и правильности своих действий. Они склонны проверять, например, выключен ли газ в квартире, заперта лп дверь, правильно ли написана докладная.

Такого рода опасения у тревожно-мнительных личностей особенно часто развиваются в условиях, требующих особенной тщательности и связанных с высокой ответственностью. Например, у кассира в этих случаях появляется неотступное стремление проверять правильность денежной суммы. По завершенности этого действия могут появляться сомнения другого содержания: не обронил ли часть денег, запер ли несгораемый шкаф и т. д. Подобные сомнения приобретают характер навязчивых, когда неуверенность в правильности своего поступка не исчезает после однократной проверки, сомнения навязчиво повторяются, становятся мучительными, начинают определять поведение, что уже является свидетельством болезненного состояния.
При развитии невротических состояний навязчивые явления могут возникать и у лиц, ранее не отличавшихся тревожной мнительностью.
С навязчивыми сомнениями могут сочетаться или возникать независимо от них разнообразные по содержанию навязчивые страхи. К ним относятся эрейтофобия — страх покраснеть, агорафобия — боязнь открытых пространств (площадей, улиц), клаустрофобия — страх перед пребыванием в закрытом помещении (например, в метро, автобусе, тесной комнате), навязчивый страх заболеть тяжелым или неизлечимым заболеванием, например сифилисом (сифилофобия), раком (канцерофобия) и т. п.

Навязчивыми могут становиться также различные стремления: считать ненужные предметы, например окна домов, проезжающие автомобили (аритмомания), запоминать ненужные имена, номера (аномитомания) и т. д. С навязчивыми сомнениями и стремлениями сближается навязчивое (бесплодное) мудрствование — умственная жвачка — стремление рассуждать по поводам, не имеющим значения и не вызывающим вопросов, характерное, в частности, для шизофрении. Так, у наблюдаемого нами больного появилось навязчивое стремление продумать, проанализировать, почему он отвечает на вопрос учителя без задержки, а его товарищи излагают мысль со многими паузами. Навязчивое мудрствование, все усложняясь, постепенно приобретало характер неотступного «думания о думаний».
Особую группу составляют так называемые контрастные навязчивости, которые выражаются влечением совершить действие, противоречащее воспитанию и житейским устоям: например, закричать в общественном месте.

Навязчивые идеи, влечения, страхи часто связываются с навязчивыми действиями, обусловленными настойчивой потребностью совершить какой-либо поступок (например, притопнуть ногой, произнести «спасительные» слова, обойти с определенной стороны препятствие) во избежание угрожающих несчастий или чтобы избавиться от чувства неудовлетворенности, незаконченности. Подобные действия — ритуалы — многообразны, хотя у каждого больного они стереотипны, отличаются устойчивостью и в выраженных случаях заполняют все время больного.

Навязчивые явления в некоторых случаях (при развитии болезненного процесса) могут становиться источником бредовых идей. Например, у больной, многократно стационировавшейся в клинику имени С. С. Корсакова, навязчивый страх загрязнения пухом или пером от птицы, возникший в молодом возрасте, постепенно достиг таких пределов, при которых больная могла часами почти в течение всего дня мыть не только открытые части тела (руки, лицо), но и всю мебель, постельные принадлежности, стены, потолок. Теперь уже в качестве мотива своих действий больная выдвигала не навязчивые опасения, а непоколебимое убеждение в заражении ее организма пухом и пером. Ранее критическое отношение на этом этапе заболевания было утрачено. Навязчивые страхи сменились бредом (бред заражения).
Патофизиологическую основу навязчивых состояний в соответствии с учением И. П. Павлова составляют два механизма: застойные, инертные очаги возбудительного процесса (фобии, представления, воспоминания) и частичное торможение в ультрапарадоксальной фазе (контрастные влечения). Указанные нарушения нейродинамики могут касаться различных физиологических уровней; собственно и клиническая картина навязчивых состояний оказывается неоднородной, выявляясь по преимуществу в форме представлений, влечений, страхов, действий, мыслей. Общность патофизиологических сдвигов при бреде и навязчивостях означает возможность перехода навязчивых состояний в бред, на что было давно обращено внимание клиницистов. При бреде очаг застойного возбуждения в коре резко выражен, имея широкую зону отрицательного индукционного торможения. При навязчивостях интенсивность застойного возбуждения меньше, соответственно чему и менее выражено инертное торможение. Чем меньшая зона коры вовлечена в процесс торможения, тем больше сохранность критического отношения к болезненным переживаниям. Чем менее интенсивен застойный очаг возбуждения, тем он более динамичен и относительно быстрее поддается угашению (торможению) под влиянием других более интенсивных и генерализованных очагов возбуждения. Отсюда следует, что навязчивые состояния невротического происхождения (вызванные временным срывом, перенапряжением основных корковых процессов) сочетаются с сохранной критикой, правильно оцениваются пациентами.